急性心肌梗死的最佳再灌注治疗战术与战
急性心肌梗死（AMI）指心肌的缺血性坏死，主要是由于冠状动脉粥样硬化或冠状动脉栓塞、炎症、痉挛、冠脉口阻塞等导致的冠脉管腔严重狭窄和心肌供血不足引起，而侧支循环尚未充分建立，极易导致猝死、恶性心律失常、心源性休克或心衰等严重并发症。临床按其心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死意味着冠脉血管完全闭塞；非ST段抬高型心肌梗死通常被认为是冠脉血管严重狭窄或闭塞而侧枝循环形成充分。无论何种类型，实现冠脉血管“早期、完全、持久”的畅通，即实施再灌注治疗是成功救治急性心肌梗死的关键。
1、急性非ST段抬高型心肌梗死实施“分层施治”
急性非ST段抬高心肌梗死多表现为非Q波性心肌梗死，与ST段抬高心肌梗死相比，多系多支多处冠脉血管病变或陈阳性心肌梗死再发生急性心肌梗死，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低。但在住院病死率和远期预后方面与急性ST段抬高型心肌梗死并无显著性差异。
不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对急性非ST段抬高型心肌梗死进行危险性分层并“分层施治”显得尤为重要。危险分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供科学有力的依据。临床上主要根据患者的症状、体征、心电图、实验室以及血流动力学指标等对其进行危险性分层。具体指标包括：高龄、女性、心功能分级、既往心肌梗死史、心房颤动、广泛导联ST-T缺血性改变、肺部罗音、血压mmHg、心率次/min、糖尿病、肌钙蛋白或BNP显著升高等。低危险组患者往往无合并症，血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。中危险组患者多伴有持续性胸痛或反复发作缺血性胸痛的患者。高危险组指并发急性肺水肿、心源性休克或持续性低血压等严重并发症的患者。目前国内外指南均一致认为，对中高危险组患者实施积极的再血管化治疗有利于改善患者近期及远期预后：极高危患者通常需实施紧急（2小时）冠脉内介入治疗，中高危患者实施早期（72h）冠脉内介入治疗。对于尽管强化药物治疗仍不稳定的患者应立即行急诊冠状动脉造影，根据结果选择急诊冠脉介入治疗或冠脉搭桥（CABG）手术。未行冠脉介入的高危患者可以在药物治疗的基础上，密切观察病情变化，做好应急的准备，一旦药物控制不满意，或病情有变化，立即行急诊造影和介入处理。对于有明确血液动力学不稳定、心衰、严重心律失常的患者，虽有急诊冠状动脉造影的指证，但必须根据自己的介入团队的水平，量力而行，而且应有主动脉球囊反搏（IABP）的保驾。
2、急性ST段抬高型心肌梗死“再通治疗”是关键
冠状动脉再通治疗的基本方法包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术和冠状动脉旁路移植术。由于PCI技术的快速发展和巨大优势以及CABG技术的创伤性、风险性、难以普及性等缺憾,真实世界中急诊CABG的病例越来越少。静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主流的再通治疗方法。
静脉溶栓治疗有明显的优点：简单易行、应用方便、价格低廉、疗效确切、降低死亡率、保护左心室功能等,已经成为AMI再通治疗的标准策略。然而,溶栓治疗仍存在相当多的不足之处:(1)“再通不完全”：静脉溶栓的再通率仅为60%～80%,且由于其只能解决血栓的问题，无法有效解决再通后由于斑块导致的残余狭窄。(2)“再通不充分”：仅30%～55%患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。而TIMI2级血流者虽然达再通标准,但死亡率下降不明显,再梗死率高。(3)“再通不持久”：溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%～20%。(4)“出血并发症多”：有1%～2%的出血并发症，往往是致命性的严重出血并发症，相当部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
冠脉介入治疗受时间限制性不如溶栓治疗显著，在不同的时间点均可基本满足实现冠脉血管“早期、完全、持久”畅通的要求，是AMI治疗的“金标准”。冠脉介入治疗保障了90%以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善,85%以上恢复至TIMI3级,特别是在直接PCI的患者中,包括颅内出血、致死性的消化道出血等在内的严重出血比静脉溶栓者少见,梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少，并且越是高危亚组患者，其获益越大，如心源性休克、心力衰竭、大面积心肌梗死、高龄患者、就诊过晚、糖尿病、既往有心肌梗死或介入治疗史、既往有CABG术史的患者等。
从策略层面而言还有第三种再灌注治疗方式，那就是溶栓和介入治疗的联合，即先溶栓，再根据溶栓治疗的临床结果，选择性冠脉介入治疗。曾几何时这种治疗策略曾被“打入冷宫”，而近年的循证医学依据表明其可能存在潜在的优势，因而又再次“闪亮登场”，部分学者称之为“优化的再灌注治疗”。
无论如何,冠脉介入治疗和静脉溶栓以及两者的联合等再通治疗手段各有优缺点,而且并不是互不相容的，心脏科医生需要根据患者和医疗单位的实际条件,实施个体化决策，为患者提供最优的治疗选择。
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