三阴性乳腺癌的MDT诊疗实例

多学科综合治疗协作组（MDT），是以患者为中心，多个相关学科专家共同参与，根据患者的一般特点、肿瘤分型、病理分期及分子生物学特点，对肿瘤患者的治疗进行决策。

中国医院乳腺癌MDT团队成立于年。近3年来，率先在辽宁省内定期对乳腺癌病例组织讨论，多学科专家集思广益，各取所长，密切协作，解决了很多困扰临床医生的治疗难题。MDT的开展，不仅显著改善了乳腺癌患者的预后，改善了患者生活质量，也提高了辽宁省乳腺癌规范化诊治水平，使该团队在辽宁省乃至东北地区具有深远影响。

本次病例MDT专家组：中国医院乳腺外科金锋、李继光、吴云飞、郑新宇教授；肿瘤内科滕月娥教授；超声诊断科王学梅教授；放射诊断科黎庶教授；放射治疗科李光教授；病理科米小轶教授；整形外科韩思源教授

MDT诊疗过程

女性，65岁。年11月发现右

乳肿物伴皮肤破溃，右腋窝及右

锁骨上淋巴结肿大，胸部CT示双

肺多发转移结节。右乳肿物穿刺

活检病理示：右乳浸润性导管癌，

Ⅲ级，雌激素受体（ER，-），孕

激素受体（PR，-），人表皮因子

受体2（HER2，±），Ki67≥75%，

人表皮生长因子受体（EGFR）＜

25%浆膜（+），CK5/6（+）。

诊断：右乳癌（T4N3M1，Ⅳ期，

肺转移）。

家族史：妹妹患结肠癌；父亲患

食管癌。

该患者为首诊Ⅳ期乳腺癌，乳腺

原发灶巨大并伴肺转移，肿瘤负

荷重，预后差，初诊时无手术指

征，首选全身治疗。对于晚期乳

腺癌的一线化疗应根据诊疗规范

及既往治疗，对于未接受过标准

蒽环、紫杉类药物的患者，如果

体能状态好，可选择二者的联合

治疗。

年11月起，给予TE（紫杉醇

+表阿霉素）方案化疗4周期，2周

期后乳腺病灶部分缓解（PR），

肺病灶达完全缓解（CR），4周期

后乳腺病灶迅速增长（图1），疗

效评价疾病进展（PD），一线治

疗至疾病进展时间（TTP）3个月。

年2月，给予NX（长春瑞滨+

卡培他滨）方案1周期。

由于患者口服卡培他滨出现乏力、

发热，化疗第3天因无法耐受副反

应而自行停药，二线治疗失败。

MDT讨论2：紫杉、蒽环失败后如

何选择铂类获益患者？

病理科：

该患者ER、PR、HER2均阴性，

EGFR、CK5/6阳性，为基底细胞样

乳腺癌，此类型占三阴性乳腺癌的

80%左右，侵袭性强，易发生内脏

转移，预后差。对患者肿瘤组织

进行乳腺癌易感基因（BRCA）

1/2检测，发现存在BRCA1突变。

在BRCA1突变相关的乳腺癌中超过

75%为基底细胞样癌，BRCA1突变

相关的乳腺癌对铂类敏感。

肿瘤内科：

在紫杉、蒽环及卡培他滨治疗失败

后，含铂方案应该成为后续全身治

疗的首选。由于三阴性乳腺癌是异

质性疾病，并非所有患者均对铂类

敏感。在二线治疗失败后，如何为

患者精准地选择三线治疗方案，成

为困惑临床医生的难题。

GeparSixto及TNT研究结果提示，

铂类药物对BRCA1/2突变的三阴性

乳腺癌具有良好的疗效，因此，在

应用铂类之前建议患者进行BRCA

1/2突变检测。在确认患者肿瘤组

织存在BRCA1突变后应用GP（吉西

他滨+顺铂）方案进行三线治疗。

患者为晚期三阴性乳腺癌，紫杉、

蒽环耐药；NX方案治疗失败。

行肿瘤组织BRCA1/2检测，存在

BRCA1突变。年4月，给予

GP方案化疗4周期，2、4周期后疗

效评价（图2）均为PR。

MDT讨论3：下一步治疗方案制定

首诊Ⅳ期乳腺癌的原发病灶手术治

疗是否带来生存获益目前存在较大

争议，根据美国国家综合癌症网络

（NCCN）指南推荐，在局部肿瘤

可完全去除且转移灶病情不危及生

命的情况下，对于有需求减轻痛苦

症状的患者，在全身系统治疗有效

的前提下，可以进行原发灶的手术，

但腋窝淋巴结清扫并不能延长生存

期。该病例通过GP方案化疗有效，

乳腺病灶达PR，肺转移灶达CR，

目前可考虑进行原发灶姑息性手术，

以改善患者生活质量。术后继续给

予GP方案全身治疗，以延长患者的

TTP。

放射治疗科：

患者目前全身治疗效果较好，建议

先行乳腺病灶局部手术治疗，术后

再给予胸壁及区域淋巴结放疗，以

巩固疗效，降低局部复发风险。

整形外科：

患者经过全身系统治疗，乳腺病灶

缩小显著，残存病灶未侵及胸壁，

可以行乳腺原发灶及受累皮肤完整

切除，建议应用腹直肌皮瓣修补缺

损皮肤组织。

影像科：

对于乳腺癌病灶评估，尽量采用乳

腺增强核磁共振（MRI）；对肺转

移灶及肋骨是否浸润的评估，建议

做增强CT。尽量保持随访手段的一

致，避免不同检查手段带来的偏差，

便于对疗效进行准确评估。

后续治疗

根据MDT讨论结果，于年7月

15日行姑息性右侧全乳房切除术+

左侧带蒂腹直肌皮瓣转移缺损修

补术。术后病理示：右乳浸润性

导管癌，Ⅲ级，皮肤安全缘及肌

肉安全缘未见癌，ER（-），PR

（-），HER2（-），Ki67（40%）。

术后予GP方案化疗1周期，因Ⅲ度

血小板（PLT）下降改单药吉西他

滨化疗2周期。年11月起行右

侧胸壁及右侧锁骨上下区放疗各

50Gy，右腋窝放疗60Gy。后定

期复查。

年4月，出现右上臂皮下多发

结节，穿刺病理示：乳腺癌转移，

ER（-），PR（-），HER2（-），

Ki67（50%）。

年6月始予GP方案化疗2周期，

由于出现Ⅲ度PLT下降，改单药吉

西他滨化疗2周期，最佳疗效为稳

定（SD）。

年12月MRI提示右上臂结节

增大，疾病进展，其后给予NP

（长春瑞滨+顺铂）方案化疗2周

期及CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+

氟尿嘧啶）方案动脉灌注化疗2

周期，效果均不佳。年5月

肺内病灶进展，右上臂结节增大，

但患者拒绝进一步静脉化疗，仅

给予卡培他滨口服治疗，随访至

今生存时间为33个月。

1ATE方案治疗基线1BTE治疗2周期后1CTE治疗4周期后

2AGP方案治疗基线2BGP治疗2周期后2CGP治疗4周期后

MDT病例诊疗总结

采用MDT的模式对患者进行诊断与治疗，已经成为一种乳腺癌治疗的新模式。本病例是乳腺癌MDT模式成功治疗的典范。从该病例诊断的确定、精准化方案的制定、全身及局部治疗的合理安排以及疗效评估等多层面的管理，MDT模式始终贯穿于治疗的始终。MDT的模式使多学科专家能够以患者为中心，应用循证医学证据，为患者制定个体化的治疗决策。也正是由于MDT的实施，使多学科密切协作，发挥各自特长，最终确保乳腺癌综合治疗水平发挥极致。

来源：《中国医学论坛报》8月27日B3版晓蔓整理

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