点评睾酮不增加心肌梗死或卒中风险
李江源医院内分泌科
上世纪70～80年代的流行病学研究发现，男性发生心梗和心血管死亡的风险比女性高。由于两性的最显著差异在于性激素，故推断睾酮是男性心血管疾病风险增高的主要原因。然而，后来有关睾酮与心血管疾病风险相关性的研究提示，睾酮水平降低的男性其动脉粥样硬化患病率升高，由此否定了睾酮增加心血管疾病风险的推断。近年来，陆续开展的大样本前瞻性研究使我们能够更深入地了解睾酮与大血管病变的关系。
欧洲一项前瞻性队列研究纳入例20～79岁男性，平均随访7.2年，死亡例。结果显示，血清睾酮水平8.7nmol/L（ng/dl）者有较高的全因死亡率（HR=2.24；95%CI:1.41～3.57）和心血管死亡率（HR=2.56；95%CI:1.15～6.25）。按年龄分组，老年人群（60～79岁）与青中年人群（20～59岁）的结果相同，尽管老年人群死亡风险较大。Shores等分析了例睾酮水平降低的男性，平均年龄62岁，随机分为睾酮替代治疗组和不治疗组，平均随访3.5年。结果显示，睾酮治疗组死亡率为10.3%（3.5人/人年），不治疗组死亡率为20.7%（5.7人/人年）。多因素分析发现，治疗组HR为0.61（95%CI:0.42～0.48，P=0.），提示睾酮替代治疗可显著降低患者的死亡率。Muraleedharan等对例2型糖尿病患者平均随访5.8年，结果显示血清睾酮水平＜10.4nmol/L(ng/dl)者死亡率为17.2%，而睾酮水平正常者为9%，差异有显著统计学意义(P=0.)。睾酮水平低者再分为睾酮替代治疗组和不治疗组，治疗组死亡率为8.4%，不治疗组为19.2%；不治疗组死亡风险（HR=2.3；95%CI:1.3～3.9，P=0.）显著高于治疗组。
在睾酮与卒中的相关性方面，Yeap等对例70～89岁老年男性平均随访6.6年，采用高压液相质谱法测定晨间血标本的睾酮、二氢睾酮(DHT)和雌二醇(E2)，并将激素水平从低到高进行4分位（Q1～Q4）。结果显示，睾酮和DHT较高的老年男性其卒中发生率较低，Q4:Q1的HR为0.65（95%CI:0.39～0.81，P=0.02），用DHT进行比较的结果相同，而E2则否，提示较高的睾酮和DHT水平与较低的卒中风险相关。丹麦一项研究分析了住院的卒中患者，其中男性例，平均年龄69.7岁；女性例，平均年龄74.5岁；以斯堪的那维亚卒中评分（SSS）判断卒中的严重程度（评分越低者越严重），结果显示，女性评分与男性评分比为39.6：43.3（P0.）。另外，不论卒中的严重程度如何，50岁以上的女性其卒中后生存率较高，而50岁以下的女性则没有这种优势，提示睾酮不增加卒中风险，女性生存率较高的现象与性激素无关。
综上所述，越来越多的证据表明，睾酮对男性的心血管有一定保护作用，不增加心梗或卒中风险。
（参考文献备索）
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睾酮不增加心肌梗死或卒中风险：或有心脑血管保护效应？
目前有关睾酮治疗心血管安全性的问题尚存争议。一方面，之前曾有两项研究提示睾酮治疗可能存在安全性问题，引发了睾酮治疗的争议，并促使FDA及欧洲药品管理局下令对睾酮治疗的安全性进一步观察和分析。同时，美国内分泌学会也呼吁开展随机对照试验探讨睾酮治疗的心血管风险的相关性，并建议对近期曾发生过心血管事件的男性患者不进行睾酮治疗。另一方面，美国雄激素研究组则认为睾酮治疗具有心脑血管保护效应。
? 发布于本届AACE年会的一项最新回顾性临床研究结果显示，睾酮治疗并不增加心肌梗死（MI）或卒中风险，甚至可能还有心脑血管保护效应。研究者德克萨斯大学的RobertTan及其同事对5年间（年~年）美国40家专业诊所接受睾酮治疗的例性腺功能减退男性患者数据进行了回顾性分析。结果显示，分别共有4例及3例患者发生非致死性MI及可能致命的MI，新发MI的发生率为30/10万；有46例患者治疗前即存在MI，接受睾酮治疗后并未出现不良后果。有2例患者发生卒中，新发卒中发生率为10/10万；有12例患者在接受治疗前即存在卒中，睾酮治疗后未见不良事件。? 有关一般人群的数据显示，凯撒医疗机构调查显示的北加州MI发生率为/10万，北曼哈顿注册研究中卒中发生率为93/10万。与上述一般人群数据相比，该研究中接受睾酮治疗的性腺功能减退男性MI发生风险显著降低（RR分别为0.14和0.，P均0.0）。这提示，严密监测下的睾酮治疗可能具有预防MI及卒中作用。研究者认为，至少目前没有证据表明睾酮治疗会增加卒中及MI风险，亟需进一步开展长期随机对照研究。
? 研究者分析认为，该研究结果与既往提示睾酮治疗增加MI及卒中风险的研究不一致，原因可能有以下几点：①既往研究中的患者存在较大异质性，且睾酮治疗时间不足3个月；该研究人群为同质群体，接受定期随访，睾酮治疗时间更长。②既往研究中睾酮治疗后患者的睾酮水平显著低于该研究（.2ng/dlvs.ng/dl）。③睾酮治疗方式不同，既往研究多采用睾酮贴片，而该研究多采用注射治疗。④与既往研究相比，该研究在睾酮治疗的同时对睾酮水平进行了严密监测，以确保睾酮治疗的安全性。
? AACE候任主席GeorgeGrunberger评论认为，Tan等的研究结果令人鼓舞，但鉴于研究为回顾性研究，故尚无法完全明确睾酮治疗是否具有心脑血管保护效应，亟需前瞻性随机对照试验来进一步确定和阐明睾酮治疗与心脑血管风险的相关性。目前的困难是开展这样的随机对照研究需要进行长期随访，需要较大的资金支持。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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