利弊之争：急性心梗之血栓抽吸术
利弊之争：急性心梗之血栓抽吸术
近期，针对急性心梗病人中使用血栓抽吸术的利弊，来自荷兰伊拉斯莫斯医学心脏中心的Mahmoud博士对近年来获得的最新进展进行了系统综述，全文发表在NATUREREVIEWS的CARDIOLOGY专栏上。
急性ST段抬高型心梗（STEMI）的患者，常采取急诊经皮冠状动脉冠脉参与（PCI）医治。虽然PCI能够有效再通血栓形成区域的血管，但心外膜血管再灌注其实不等同于微血管水平的心肌再灌注。完全血运重建后仍有70%的STEMI患者中仍能检测到不完全的心肌再灌注（表1）。
表1：微血管再灌注评价指标
这类不完全的心肌再灌注是由缺血损伤、再灌注损伤、远端栓子构成及其继发的微血管梗塞共同作用所致使，并且能够引发左室功能不全、梗塞面积扩大和临床不良预后。血栓抽吸术由此应运而生。
人工/机械血栓抽吸术
与传统PCI相比，人工血栓抽吸术（图1）具有以下优点：
有效的血栓抽吸能够迅速减少犯法血管的血栓负荷，恢复心肌再灌
不需要在支架植入前对冠脉进行球囊扩大
有助于直接植入支架，避免植入时可能产生的伤害
机械血栓抽吸术价格更高，且仪器笨重，操作更复杂，耗时长，仅适用于直径大的冠脉（直径大于2mm）中存在大血栓的患者。
图1.1例在急诊PCI中行血栓抽吸术的典型病例。62岁男性患者，既往体健，突发压榨性胸痛入急诊。心电图示心脏下壁导联ST段抬高。给予肝素和双抗后送入导管室。a图箭头示右冠脉中的血栓形成；b图可见使用血栓抽吸术后抽吸出大块的红色的血栓；c图冠脉造影能够清晰显现出狭窄部位所在；d图支架植入后狭窄恢复
循证证据
近12年来关于人工血栓抽吸术的大型临床试验共有24项，入组成员名，其中TAPAS,TASTE,TOTAL三个实验覆盖了参与所有该类临床试验总人数的86%以上。研究显示，与传统PCI相比，人工血栓抽吸术能够改良心肌再灌注，并且下降1年死亡率，但同时也可能提高脑卒中风险（表2）。
表PAS,TASTE,TOTAL实验的主要终点指标
一项纳入了名患者和17项临床试验的meta分析结果表明，人工血栓抽吸术提高了心肌再灌注率，不过，在总死亡率、再栓塞发生率、支架血栓形成和主要心血管不良事件发生率方面，并未比传统PCI更优越。
要点总结
接受急诊PCI急性心梗患者，常出现远端栓子构成和微血管梗塞，从而致使心肌再灌注不全，影响预后。
在急诊PCI时进行人工血栓抽吸术可能有助于抑制远端栓子构成和微血管阻塞，并减少球囊扩大的需要，和帮助支架植入。
虽然研究普遍显示人工血栓抽吸术能够使微血管心肌再灌注更加良好，但在大型临床试验中，与传统PCI相比，人工血栓抽吸术并未使得关键性的临床终点指标取得改良。
血栓抽吸术可能小幅提升脑卒中的风险，这也许与操作者水平有关。
血栓抽吸术提供了在体内研究冠脉血栓的途径，可能有助于发现新的标记物和疗法和冠脉血栓形成的不同机制。
大型的meta分析将有助于评价血栓抽吸术的有效性和安全性，同时也应提高操作者的水平以下降相干风险。
由于改良预后的作用有限，并且可能存在其他风险，血栓抽吸并不是急性STEMI的终极解决方案。目前其实不推荐对所有患者常规进行血栓抽吸，尚需meta分析对临床试验进一步解读，以明确操作的有效性和安全性，鉴别患者中血栓抽吸的获益人群，以进行选择性的抽吸医治。
在心血管时间主页的对话框内：回复急性心梗，便可下载《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和医治指南》哦！~回复d疾病名称（如：d冠心病）便可查询该病详细诊疗信息。：任杨源
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