病例分享｜张麟：替格瑞洛用于双支闭塞病变
病例分享｜张麟：替格瑞洛用于双支闭塞病变
『推荐理由』中年男性患者，胸痛合并心原性休克，病情危重，心电图见前壁和下壁ST段抬高，急诊造影显示LAD及RCA均产生了完全闭塞，2支血管均有血运重建指征。STEMI双支血管闭塞属于罕见病例，多并发低血压休克，在IABP的支持下积极再灌注医治是挽救患者生命的主要措施。除及时开通犯法血管外，更需要积极抗血小板医治。替格瑞洛相比于氯吡格雷，起效更加迅速，作用更强，个体差异小，是STEMI患者围术期抗血小板药物的首选药物。病史资料（男，46岁，80Kg）救治时间：年11月。
患者主诉：因“突发持续性胸痛1.5小时”入院。
现病史：患者1.5小时前无明显诱因突发胸痛，呈闷痛，位于心前区，伴大汗，延续不减缓，无心悸、呼吸困难、咳嗽、咳痰。
危险因素：高血压病史5年，最高/？mmHg，未规律服药。
既往史：既往高血压病史5年。
个人史：吸烟史20年。
体格检查：体温36.0℃，脉搏56次／分，呼吸18次／分，血压83/61mmHg。神志清楚，平卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音较弱，律齐，心率56次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：98.00ng/ml；.00U/L；Scr93μmol/L，K+4.1mmol/L；WBC20.1×/L，N88.5%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段压低0..5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段弓背抬高0..6mV。
初步诊断病症：1、冠心病、ST段抬高型急性心肌梗死（下壁+广泛前壁）、心功能Ⅳ级（Killip分级）；2、高血压病2级，极高危型。
危险评估：ST段抬高型急性心肌梗死，伴低血压，GRACE评分及TIMI评分均为高危患者
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）立普妥40mgpoqd；4）盐酸曲美他嗪10mgpotid；5）盐酸多巴胺注射液10μg/min·kg。
选用替格瑞洛理由：患者为ST段抬高型急性心肌梗死伴心原性休克，心血管死亡风险高，既往无抗血小板医治，需要更积极快速的抗血小板医治。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（1）：右冠状动脉近段以远完全闭塞，前降支近段以远完全闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结果（2）：回旋支远段及OM2OM3近段70％～80％弥漫性狭窄，远端血流TIMI3级
造影结论及应对策略：患者LAD及RCA同时出现闭塞，血压下落，生命垂危，决定紧急先为其置入IABP，然后在IABP支持下对LAD及RCA进一步的参与医治。
手术过程手术时间：入院当天19：06。
术中用药：术中追加肝素单位，盐酸替罗非班氯化钠注射液20ml，盐酸多巴胺氯化钠静脉10μg/min·kg。
手术过程（1）：将IABP球囊送入降主动脉的左锁骨下动脉开口以远2cm处，以1∶2比率进行主动脉内球囊反搏。
手术过程（2）：lot50GW通过病变处到远段；2.送入2.5×15mmSeQuentBalloon于病变处，以12～14atm×8s扩大屡次；3.在右冠近中段植入4.0×21mm爱立支架1枚，以14atm×10s进行释放。
手术过程（3）：lot50GW通过前降支闭塞病变处到远段；2.沿导丝送入2.5×15mmSeQuentBalloon球囊，以14atm×10s屡次扩大。
手术过程（4）：前降支近中段植入3.0×35mm爱立支架1枚，以14atm×10s进行释放。
手术总结（1）：
手术总结（2）：
PCI术后及随访术后给药情况：1.拜阿司匹灵mgqd；2.倍林达90mgbid；3.立普妥40mgpoqd；4.盐酸曲美他嗪10mgpotid；5.盐酸多巴胺注射液10μg/min·kg；6.盐酸替罗非班氯化钠注射液7ml/h。
出院心电图：
术后随访：1.6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm；2.随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未产生并发症。
病例总结病例分析与总结：根据心电图及冠脉造影结果，明确诊断下壁及广泛前壁心肌梗死，前降支及右冠状动脉完全闭塞，同时出现心原性休克表现。温习文献，多支血管闭塞引发的急性心肌梗死引发严重并发症心原性休克的发生率接近于50％，通常累及左前降支和右冠状动脉，远高于单支病变一起该严重并发症的发生率10％。该患者LAD及RCA近端闭塞，致使下壁、广泛前壁梗死后左室及右室收缩力减低，因此出现心原性休克。患者病情危重，如在无IABP保护下行急诊PCI，风险大，死亡率高。根据年AHF/ACCSTEMI指南将指出STEMI合并心原性休克时使用IABP为Ⅱa类建议。因此同家属商讨后予IABP植入，然后前后在RCA及LAD植入支架，围手术期予多巴胺保持血压。
需要更积极抗血小板医治的理由：患者下壁及广泛前壁心肌梗死，造影提示双支血管同时闭塞，可见患者全身处于高凝状态，且处于心原性休克状态，病情危重，时间紧急，除及时开通犯法血管外，更需要积极抗血小板医治。根据ONSET/OFFSET研究结果，替格瑞洛相比于传统抗血小板药物，如氯吡格雷，作用更加迅速及更强，且不受基因多态性影响。AHA/ACC和中华医学会心血管分会的ST段抬高型急性心肌梗死指南建议优先选择替格瑞洛。因此该患者术前予负荷量阿司匹林及替格瑞洛，术后继续双联抗血小板医治1年。
医师介绍张麟，年毕业于南京医科大学临床医学系，-医院进行住院医规范化培训，顺利通过第一阶段考试。医院心内科工作至今。
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