另类心电图讲义12心肌梗死心电图诊
陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
（五）、不典型心肌梗死
不典型心肌梗死常可以见于下述三种情况：临床症状不典型、心肌酶学不典型与心电图表现不典型。
临床症状不典型最容易造成漏诊与误诊，因为根本没有想到做心电图与查心肌酶；单独心肌酶学不典型，对有经验的医生来说，一般不会造成误诊，因为可以从临床表现欲心电图演变确诊；而心电图不典型也容易造成误诊与漏诊，值得大家重视。
图12-37不典型性急性下壁心肌梗死心电图
本图为男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心电图除TV1TV6外无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。此后全部心电图仅以QRS电压、电轴及T波改变为主要表现。
V2V3导联算T波高耸吗？电压矮了，至少大过1.5mV较好。
图12-38不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第二天复查图-2
第二天复查图。此图与首次图对比肢导联QRS电压发生改变。II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV，额面电轴由正60°转为+30°，II、III、aVF导联的Q波均加深0.05mV，aVF导联Q波电压已经大于1/3R.；此外，各导联T波电压也相应降低，其中III导联T波由正向转为双向。
由于图形不典型，当天临床没有复查心电图！估计复查也没有问题！
好在临床查了心肌酶否则这例就漏诊断了！这个患者的心肌酶明显异常：LDHuCKuCKMB78.2肌钙蛋白+。符合急性心肌梗死的酶学改变。
这次图是有点改变！但仍不典型！没有经验的就放过了！下个心电图大致正常就算了，也不做描述与对比。
其实II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV，额面电轴由正60°转为+30°，Q波加深0.05mV，各导联T波电压也响应降低，其中III导联由正向转为双向，已经算是演变了。不是心肌梗死是不会出现这样多的改变！
图12-39不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第二天下午复查图-3
第二天下午复查图。与上午对比II、III、aVF导联Q波稍加深，R波稍降低，III、aVF导联T波转倒置，II导联T波转为低平，V5V6导联的T波也降低0.1mV以上。
这就是演变！不典型的心肌梗死有这样的演变，应该要怀疑梗死！如前面没有查心肌酶的话，现在再查还可以！
图12-40不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第三天下午复查图-4
这是第三天下午复查图。II、III、aVF导R波电压升高与首次图相似，III、aVF导联倒置T波加深，II导联T波由低平转倒置，aVR导联T波由倒置转低平，V6导联T波由正向转低平，Q波改变不明显。
图12-41不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第十三天下午复查图-5
急性下壁心肌梗死第十三天复查图。此图与第三天对比III导联R波完全丢失，III、aVF导联倒置T波稍加深，其中III导联倒置T波深达0.6mV，顶变更尖型，符合冠状T波了。aVR导联T波转为倒置，V5、V6导联T波由低平转为正向。此时，V5V6导联QRS电压及T波演变恢复正常，说明原来的改变属梗死边缘缺血所致。
像这样的心电图，第一天心电图正常，很多没有经验的临床医生根本就不复查心电图，连心肌酶也不查，这样就会漏诊！
不典型心肌梗死的心电图改变由各种各样。有单纯ST段压低的，有无Q波性仅以R波丢失的，有为正常化的，也有像这例那样以电轴改变、T波演变为主的。很多病例在前面讲急性心肌梗死时已经举例过了，所以这里就不在详细介绍了。
（六）、有关心肌梗死的一些问题
看了这么多图，并结合图片介绍了一些相关理论性的东西，这样可以加深大家对心肌梗死心电图的认识。大家应该可以理解了！
下面再谈谈前面没有认真讲到的有关心肌梗死的几个问题。
1）、急性心肌梗死诊断值得注意几个问题：
①症状不典型，无胸痛、无症状，或不以胸痛为主要表现：如前面讲了2例急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化。部分表现上腹部疼痛、牙槽骨疼痛等。个别脑血管意外失语患者突然表现烦躁不安，大汗淋漓得注意检查心电图，而且不能仅检查一次。
②心肌酶表现不典型。据报道约有3%是不典型的，部分酶学改变出现较迟，到第二天才明显，所以症状与心电图表现比较典型者检查心肌酶一定不能仅检查一次，要连续查三天，这是防止漏诊的办法之一。
③心电图不典型。a)时间不典型，来得早，心电图还没有出现明显损害性ST段改变，并要特别警惕伪正常化的情况。
b)部位不典型。不是常见的前壁与下壁，特别正后壁梗死容易漏诊。或者范围小的梗死、对应部位的多发性梗死向量互相抵消。
这个就是病理上的问题了。如前面讲到尸检发现有50%老年性患者有心肌梗死的病理性改变，但生前心电图却没有诊断过心肌梗死的情况，部分就是心电图不典型的原因。
c)无Q型或不以ST段抬高为主要表现的梗死。
以ST段压低为主的急性心肌梗死，临床还是常遇到，而且常被误诊。有资料显示胸前导联ＳＴ段压低≥１ｍｍ≥６个导联，诊断ＡＭＩ的特异性为９６．６％。如果ＳＴ段压低在Ｖ2～Ｖ3导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性７０％，特异性９６％），此时应加测后壁导联。
d)其它心律失常掩盖心肌梗死。如完全左、预激及其它心律失常等掩盖。也会有非梗死误诊为梗死等等。
2)、急性心肌梗死分期：
以前把心肌梗死分成三期：急性期（一般1个月内，心电图还在演变）、亚急性期（又叫恢复期，约1-6个月心电图已经不再演变）及陈旧期（一般六个月以上）。
近年来，有学者根据梗死的病理改变一般把心肌梗死分成：初始超急性期，充分发展期及慢性期。
我认为以前的分法还是合理的！
有学者把所谓超急性心肌梗死分成三点：
①急性损伤阻滞。其特点是急性损伤的心肌除极延缓，使向着梗死区的R波升支缓慢，出现象类本位曲线（VAT室壁激动时间）时间增加≥0.45s，QRS宽，常有QRS振幅增加，还没有形成异常Q波。
②面向梗死面的ST段呈上斜型抬高。
③T波高耸。
但能记录到此期的心肌梗死并不容易，而此期时间有多长，很难说清楚，常常胸痛半小时至1小时来到的患者，心电图已经有典型的Q波了。而有些长达6、7小时ST-T还没有演变样，更无异常Q波。这里面还有对胸痛的描述，何时算梗死开始的问题，本来是心绞痛，反复发作，中间有间歇，你当成持续疼痛来描述就不准了。
郭继鸿教授文：还有一些心血管医生根据心电图表现将急性心肌梗死分为超急性期、进展期(急性早期、ST段改变期)和确定期(Q波形成期)3个亚期。
由于急性心肌梗死时坏死性Q波出现比较晚(平均需要9h)，新分型将急性心肌梗死的诊断从确定期提前到进展期，有利于早期干预，显著减少心肌梗死面积，即把急性心肌梗死诊断从“进展期”提早到“超急性期”，这就需要寻找敏感性和特异性更强的心电学指标，而缺血性J波就是近年来脱颖而出的一个新指标。
所谓缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、冠脉介人手术等时心电图出现明显J波，出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。
缺血性J波与Brugada综合征的J波形成机制几乎相同，都是心室基底部最后除极形成的，只是后者局部出现明显除极延缓而已。从而使心室最后除极处与其它部位心肌间形成明显的电位差，从而出现临床心电不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。
因此，急性心肌梗死患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。部分急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波，数小时后才出现典型心肌梗死的其他心电图表现。
话又说回来，有几个急性心肌梗死病人在正式出现心肌梗死图形前先有缺血性J波？它与早期复极综合征有什么差别？还值得研究。
从向量图的角度看所谓的缺血型J波实际就是早期复极综合征的J波一样的波，形成机理也应该是一致的，只是它出现在冠心病或心肌梗塞早期而已。需要大家在实际临床工作中去总结。
我已经不搞临床了，就无能为力了，所以不能按照新的观点给大家举例说明，大家还是去看看郭教授相关教案。
3)、急性心肌梗死的定位诊断：
急性心肌梗死的定位诊断基本上没有新的东西，各种书本上的描述基本上一致。
1）前间壁梗死：V1-V32）前壁梗死：V3、V4为主，还包括V2、V53）广泛前壁梗死：V1-V6,还包括I、aVL。4）高侧壁梗死：I、aVL+上1肋间V4-V65）下壁梗死：II、III、aVF。6）正后壁梗死：V7-V9。7）右室梗死：V3R-V5R.8）前侧壁梗死：V5、V6+I、aVL。9）心尖部梗死：I、II、V5、V6。
4）急性心肌梗死扩展表现
急性心肌梗死为何要反复复查心电图，初3-4天一般每天要复查2-3次，目的就是要观察急性心肌梗死面积是否扩展，为治疗及预后评估提供必要依据。
急性心肌梗死范围扩展的心电图表现：
①病理性Q波增宽并加深。②病理性Q波出现的导联增多。③ST段进一步抬高伴T波高耸。④PtfV1负值加大。结合临床胸痛反复出现，心肌酶学持续升高，就可以考虑急性心肌梗死范围在扩展。
5)急性心肌梗死的分型
以前一般把心肌梗死的演变过程都描述成：最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高，部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波，接着就是ST段逐渐回落，T波逐渐降低转倒置，同时出现Q波并逐渐加深，然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些，异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些，多数异常Q波可以长期存留，个别可以完全消失。因而一度将心肌梗死的心电图分类分为有Q波心肌梗死或无Q波心肌梗死或透壁、非透壁及心内膜下心肌梗死等概念。
近年来，根据ST段抬高与非ST段抬高，血栓成分预后不同，又再把急性心肌梗死分为ST段抬高型与非ST段抬高型。
非ST段抬高型心肌梗死的血栓为含血小板较多，纤维蛋白较少的白血栓，时间较短，可自溶，形成不完全型闭塞，预后较差；ST段抬高型心肌梗死的血栓为含较多的纤维蛋白和大量红细胞的相对稳定红血栓，近期死亡率高。这样分型有利于早期干预提供依据。
心肌梗死就讲这些，看大家还有什么问题？
先复习一下有关异常Q波知识。
既往教科书上异常Q波一般是指Q波时间≥0.04秒，深度≥R波的1/4，或Q波出现在不应该出现的导联。
异常Q波可以把它归纳成一下几点：①Q波时限≥0.04s。②Q波电压＞1/4R。③伴Q波粗钝或切迹。④原有R波消失呈QS波。
目前有学者认为病理性Q波应该为：相邻两个导联出现时限≥30ms，振幅≥0.1mV（老标准为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联，就可以诊断了。
近年来病理与实验资料证明，病理性Q波的形成需要具备以下三个条件：
①梗死灶的直径＞2～2.5cm。
②梗死灶的厚度＞5-7mm，累及左室厚度的50%以上，否则只引起QRS波形的改变，如顿挫、切迹及R波丢失等所谓的等位性Q波。
③梗死的部位若累及左室起始40ms去极化的部位均能产生Q波，若发生在基底、左室中部、心尖区则无病理性Q波形成。
异常Q波包括病理Q波和正常变异性Q波两大类，病理性Q波又分梗死性Q波与非梗死性Q波。后者见于电轴偏移、心脏位置异常、心脏激动传导异常（室内阻滞、预激），也见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚等出现的异常Q波。所以诊断心肌梗死应密切结合临床，需要排除非心肌梗死的情况。出现胸痛症状者，需要结合心肌酶学检查以及心电图演变进行综合分析来诊断。其次，部分没有达到异常Q波诊断标准，但确实存在心肌坏死及其他ECG特征性改变，同样可作为心肌梗死的诊断指标。这种异常Q波称之为等位性Q波，又称“相当性Q波”。系由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部，或心梗早期梗死尚未充分形成等原因，而不出现典型的病理性Q波。
本节完！
编辑：温玉阳
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