徐兵河晚期乳腺癌治疗总体原则解读
原创作者
年4月，乳腺癌高峰论坛在北京举办。在会上，中医院徐兵河教授就版《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》进行了解读。
徐兵河教授
晚期乳腺癌（ABC)是乳腺癌的特殊阶段，患者面临多重负担。如何帮助患者进行正确的治疗选择，也是每一位肿瘤科医生所面临的挑战。患者也会因为与亲属、医护人员、病友、社会工作者之间的沟通不畅而影响情绪。
目前，ABC治疗存在的问题：缺乏标准治疗方案，中位生存期短，HER-2阴性患者生存期无改善，ER阳性患者治疗无突破。
既往指南成功实施显著改善了早期乳腺癌的规范化治疗，但在ABC治疗领域，上述指南的篇幅较少，对临床医生的指导意义略显不足。因此此种情况于年6月召开了中国乳腺癌诊治专家共识会议，经过反复讨论和多次修订，制订出《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》并予以发布。
晚期乳腺癌治疗总体原则：不可治愈，但可治疗，目的是提高患者生存质量。
治疗选择应考虑的因素：HR和HER-2状态；既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。
当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一阳性病灶选择内分泌治疗和（或）抗HER-2治疗；对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗；对于初治Ⅳ期乳腺癌患者切除原发灶是否能够获益有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。需注意目前证据均来自回顾性研究，存在选择性偏倚，因此最终结果有待前瞻性临床试验进一步证实。
局部晚期乳腺癌的总体治疗原则：单个病灶的局部复发晚期乳腺癌应尽可能选择根治性治疗，包括乳腺切除术、根治术联合辅助放疗或根治术联合局部加量照射，如果选择局部手术，应尽可能完全切除复发肿瘤。不适合手术切除的局部复发晚期乳腺癌，全身治疗仍应作为主要治疗手段。
转移性乳腺癌的总体治疗原则：首先进行全身化疗，在接受全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。
ER阳性和（或）HER-2阴性晚期乳腺癌治疗原则：内分泌治疗为主，可联合靶向治疗。
绝经前患者内分泌治疗药物的选择：绝经前乳腺癌患者复发转移后，首选卵巢抑制或去势联合内分泌药物治疗（ⅠA）；如果辅助治疗中未使用他莫西芬或者已中断他莫西芬治疗超过12个月，可选择他莫西芬联合卵巢抑制或去势。卵巢抑制或卵巢去势后患者的后续治疗与绝经后患者相同。对辅助治疗接受过他莫西芬治疗的人群，可选择卵巢抑制和（或）去势联合芳香化酶抑制剂（1B）。
绝经后患者内分泌治疗药物的选择：绝经后患者一线内分泌治疗首选AI，部分患者也可以选择他莫昔芬（1A）,对于经济条件受限的地区和人群，他莫昔芬也可以作为一线治疗药物。对二线内分泌治疗失败后的MBC没有标准内分泌治疗方案，可以选择的药物包括：他莫昔芬、不同机制的AI、氟维司群及醋酸甲地孕酮等。
内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择：临床前研究认为耐药机制可能与m-TOR信号转导通路激活有关；早期临床研究显示，在非甾体类AI或他莫昔芬治疗后疾病进展的患者中，内分泌药物联合m-TOR抑制剂依维莫司可改善预后；Ⅲ期随机对照临床研究BOLERO—2证实：对非甾体类AI治疗失败后的HR阳性/HER-2阴性绝经后ABC患者，依维莫司联合依西美坦，较依西美坦单药疗效更好，不良反应发生率也较高，但是相对可控；基于此项研究，年美国和欧盟批准依维莫司可用于非甾体类芳香化酶抑制剂（NSAI）治疗失败后的进展乳腺癌的治疗（1A）。目前依维莫司尚未在中国获批此适应症。医生应根据病情，权衡治疗可能取得的疗效和药物的不良反应、药物的可获得性及患者的意愿决定治疗的选择。
HER-2阳性晚期乳腺癌治疗
定义：HER-2免疫组化（+++）或者FISH（+），建议持续抗HER-2治疗，即应用曲妥珠单抗，具体应用要根据患者情况；
一线抗HER-2治疗失败患者，可换用其他靶向治疗药物，比如拉法替尼，二者的联合也可考虑，但费用昂贵。也可联合化疗。
备注：本文为医院肿瘤科刘艳医生根据徐兵河会议讲课进行整理。
明天将上：
徐兵河：男性转移性乳腺癌治疗策略均借鉴女性乳腺癌
——解读《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》（下）
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