路径原发性支气管肺癌临床路径
审校：陈锐
标准住院流程
适用对象第一诊断为原发性支气管肺癌(ICD-10：C34/D02.2)；行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-10-CM-3:32.29/2.3-32.5)。
诊断依据根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》(NCCN指南中国版专家组)，《年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》(NCCN小细胞肺癌专家组)。
●临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner’s征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现(副癌综合征)等。
●辅助检查：①胸部影像学检查；②病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。
●评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PET-CT等。
●根据上述检查结果进行临床分期。
选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》(NCCN指南中国版专家组)，《年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》(NCCN小细胞肺癌专家组)。
非小细胞肺癌治疗原则见表1。
晚期非小细胞肺癌治疗原则推荐以化疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗4～6个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。
小细胞肺癌治疗原则
临床分期为Ⅰ期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0，推荐4~6周期的EP方案化疗；如为pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的Ⅰ期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。
Ⅱ和Ⅲ期小细胞肺癌，如果PS≤2，推荐同期化放疗的治疗；如果由于合并症而致PS＞2，首选化疗，必要时加上放射治疗。
Ⅳ期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，EP方案为标准治疗方案；伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。
标准住院日为8～14天
进入路径标准①第一诊断必须符合ICD-10：C34/D02.2原发性支气管肺癌疾病编码。②有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。③如患者一般情况较差，KPS评分＜60(或ZPS评分＞2)，不进入该临床路径。④有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况，不进入该临床路径。⑤当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
住院期间检查项目
必须的检查项目①血常规、尿常规、大便常规；②凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标志物检查；③肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；④影像学检查：胸片正侧位、胸部CT(平扫＋增强扫描)、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT。
根据患者病情可选择的检查项目①纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗；②全身PET-CT。
治疗方案与药物选择
化疗方案
●非小细胞肺癌：①GP方案：吉西他滨~mg/m2静滴第１、８天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静滴第1天，21天为1个周期。②DP方案：多西他赛75mg/m2静滴第1天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静滴第1天，21天为1个周期。③NP方案：长春瑞滨25mg/m2静推10分钟第1、8天，顺铂80mg/m2静滴第1天，21天为1个周期。④TP方案：紫杉醇mg/m2静滴3小时第1天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静滴第1天，21天为1周期。⑤PP方案(非鳞癌)：培美曲塞mg/m2静滴第1天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静滴第1天，21天为1个周期。
非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m2静滴第1天，21天为1个周期；或培美曲塞mg/m2静滴第1天，21天为1个周期。
●小细胞肺癌：①EP方案：顺铂80mg/m2静滴第1天，依托泊苷mg/m2静滴第1～3天，21天为1个周期。②IP方案：伊立替康60mg/m2静滴第1、8、15天，顺铂60mg/m2静滴第1天，28天为1个周期。③CAV方案：环磷酰胺mg/m2静推或静滴第1天，多柔比星40～50mg/m2(或表柔比星60mg/m2)静推第1天，长春新碱1mg/m2静推第1天，21～28天为1个周期。
小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。
靶向治疗非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中，一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。
抗肿瘤药物毒副反应的防治包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。
并发症及转移灶的综合治疗
出院标准①生命体征平稳。②没有需要继续住院处理的并发症。
变异及原因分析①有影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。②治疗过程中出现并发症和(或)抗肿瘤药物严重毒副反应。
临床路径表单
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