骨窗CT评价乳腺癌骨转移治疗长期获益一例
作者及来源：
孟祥颖宋三泰吴世凯丁丽娟
中华肿瘤杂志,,38(11):-.
患者女，36岁。年1月行胸椎骨窗CT扫描，可见第9胸椎溶骨性破坏(图1A)，同时查体发现右乳腺3cm×2cm肿物。行右乳腺癌改良根治术，术后病理示右乳腺浸润性导管癌，右腋窝淋巴结转移(0/4)。雌激素受体(estrogenreceptor，ER)强阳性(+++)、孕激素受体(progesteronereceptor，PR)强阳性(+++)、人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor－2,HER－2)阴性(－)。医院接受2个周期CEF方案(环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)和三苯氧胺联合安宫黄体酮治疗，之后序贯接受锶核素治疗、戈舍瑞林联合来曲唑和3个周期紫杉醇联合奥沙利铂治疗。患者于年12月来我院就诊，复查骨窗CT，结果显示，大部分溶骨区域被成骨成分充填(图1)。以我院本次骨窗CT扫描结果作为基线，开始应用戈舍瑞林联合阿那曲唑治疗。在治疗4.5年时，患者的胸9椎体成骨成分较用药前减少，但因为尚有新的成骨成分，在密切观察下继续谨慎用药。在治疗6.5年时，患者的溶骨区域不断扩大，骨痛症状加重，确认治疗失败(图2)。
图1Ⅳ期乳腺癌第9胸椎溶骨性转移，外院治疗前后的骨窗CT图像 A：外院治疗前；B：外院治疗后
图2乳腺癌第9胸椎骨转移，戈舍瑞林+阿那曲唑治疗前后的骨窗CT图像 A：阿那曲唑治疗前；B：阿那曲唑治疗4.5年后；C：阿那曲唑治疗6.5年后
年5月，患者开始采用多西他赛化疗，第1个化疗周期后，患者疼痛减轻；第2个化疗周期后，与化疗前比较，成骨成分增加；第6个化疗周期后，成骨修复好转(图3)，但因患者出现Ⅳ度骨髓抑制和肛周脓肿等并发症，化疗难以继续。
图3乳腺癌第9胸椎骨转移，多西他赛治疗前后的CT骨窗图像 A：多西他赛治疗前；B：多西他赛治疗2个周期后；C：多西他赛治疗6个周期后
年10月，患者开始采用依西美坦联合戈舍瑞林治疗。用药1.5年后，与治疗前比较，成骨成分增加。用药2.5年时，溶骨区域扩大(图4)，患者症状加重，且因腰椎有新发溶骨病灶而终止治疗。
图4乳腺癌第9胸椎骨转移，用戈舍瑞林+依西美坦治疗前后骨窗CT图像 A：依西美坦治疗前；B：依西美坦治疗1.5年后；C：依西美坦治疗2.5年后
年3月，患者胸椎磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)显示，病灶有压迫脊髓倾向，遂行胸8~10椎体椎板减压、钉棒系统内固定术，术后病理示胸9椎板及椎管内组织见转移性腺癌，ER(+，50%)，PR(－)，HER－2(2+)，荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)阴性，Ki－67约10%。术后行胸椎6~12椎体及附件调强放疗。在胸9椎体局部处理期间，针对腰椎新发溶骨病灶，序贯进行了18d来曲唑和23d托瑞米芬解救治疗，与治疗前比较，溶骨范围扩大(图5)，治疗无效。
图5乳腺癌第2腰椎新发现溶骨病灶，来曲唑及托瑞米芬序贯治疗前后的骨窗图像 A：来曲唑治疗前；B：来曲唑治疗18d序贯托瑞米芬23d后
年5月6日，患者开始采用单药卡培他滨解救化疗，在1年内共完成11个周期。前7个化疗周期成骨成分逐渐增多，但第11个化疗周期后溶骨区又在扩大(图6)，并同时发现肝转移，卡培他滨治疗失败。至此，乳腺癌单纯骨转移的阶段已经结束，从此步入以内脏转移为主的治疗。
图6乳腺癌第2腰椎溶骨性转移，卡培他滨治疗前后的骨窗图像 A：卡培他滨治疗前；B：卡培他滨治疗2个周期后；C：卡培他滨治疗5个周期后；D：卡培他滨治疗7个周期后；E：卡培他滨治疗11个周期后
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讨论
实体瘤的疗效评价标准中，骨转移属不可评价病灶，单纯骨转移患者不能进入国际新药临床研究。但在临床实践中，单纯骨转移患者也必须得到有效治疗。骨窗CT可用于评价治疗骨转移病灶药物的疗效。虽然有学者担心长期使用双磷酸盐会妨碍骨转移的评价，但本例患者的治疗经验表明不受影响。
本例患者是在出现骨转移后11年才予以局部手术及放疗。在我院就诊的11年内，经历了32次骨窗CT扫描，7次MRI检查。临床医师结合症状变化研读检查图像，如果CT骨窗上出现成骨钙化迹象，是好转修复的标志，应维持治疗；一旦症状加重，并在CT骨窗出现明确的溶骨破坏图像，则应改变治疗措施；但是在病情稳定不变时，只要药物反应可以耐受，宜尽量拉长疗程，沿用原来的治疗方案。
在骨窗的指导下，本例患者在我院先后序贯接受了5个线次的药物解救治疗，其单纯骨转移状态维持个月后才出现内脏转移。我们的经验是，不要过早进行局部手术及放疗，保留明确的目标病灶，进行合理的疗效评价，长期坚持有效的治疗方案，以为骨转移患者谋得更大的获益。
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