一周至荟非小细胞肺癌治疗格局变天
前不久，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了最新一期NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）指南（Version2.）。作为肿瘤临床诊疗的圣经，本期NCCN指南在靶向治疗和免疫治疗上的改变令人耳目一新。最关键的两点改变发生在转移性NSCLC的一线治疗：
（版NCCN指南治疗路径变化）
1.ROS-1基因融合的转移性NSCLC推荐使用克唑替尼EGFR和ALK靶向治疗的出现，部分取代了化疗在NSCLC治疗中的统治地位，显著改善了晚期非小细胞肺癌患者的生存。ROS-1最主要的变异形式是基因重排，仅占所有NSCLC患者的1-2%。临床试验（PROFILE）已经证实对于ROS-1重排的NSCLC患者，多靶点激酶抑制剂克唑替尼（也用于治疗ALK重排的肿瘤患者），治疗效果非常好。其中72%的患者获得疾病的缓解（ORR，如下图），中位疾病缓解持续时间达到17.6个月。
（ShawAT,etal.CrizotinibinROS1-rearrangednon-smallcelllungcancer.NEnglJMed.Feb12）
ROS-1之所以能像EGFR、ALK一样作为NSCLC患者筛选和治疗依据，一方面源于靶向药物的发展，另一方面得益于基因检测技术的飞速进步，使得仅占1-2%的“罕见”肿瘤患者不被忽视，获得了有效治疗。这也是精准医疗思想的胜利。
2.EGFR、ALK和ROS-1阴性，PD-L1高表达的转移性NSCLC推荐使用派姆单抗（pembrolizumab）一个月前的欧洲肿瘤内科学年会(ESMO)上，MartinReck教授宣布PD-1抗体药物派姆单抗在晚期NSCLC一线治疗中战胜了化疗，会场响起了经久不息的掌声，也预示着肺癌免疫治疗时代来临。
这是一项名为KEYNOTE-的III期临床研究，招募PD-L1高表达（≥50%肿瘤细胞）的晚期NSCLC患者，结果显示派姆单抗在无进展生存时间（PFS，10.3个月vs6个月，如下图）、6个月总体存活率（80.2%vs72.4%）、疾病缓解率（44.8%vs27.8%）、疾病缓解时间和不良反应等多个方面优于铂类药物为基础的化疗。
（ReckM,etal.PembrolizumabversusChemotherapyforPD-L1–PositiveNon–Small-CellLungCancer.NEnglJMed.Oct8.）
ESMO会议还公布了另一种免疫治疗药物PD-L1抗体阿特珠单抗（atezolizumab）在晚期NSCLC二线治疗的研究结果（OAK）。相比于化疗，阿特珠单抗将多线NSCLC患者的总生存期进一步延长了4.2个月（13.8个月vs9.6个月），并且表达或不表达PD-L1的患者都能从治疗获益。
基于以上令人振奋的研究结果，美国FDA在一个月内马不停蹄地批准了两种药物在非小细胞肺癌中的一线或二线治疗适应症。NCCN也火速将PD-L1检测和免疫治疗写入最新一期临床指南。
加上另一种PD-1抗体纳武单抗（nivolumab），非小细胞肺癌的免疫治疗已形成三足鼎立态势：
最新转移性NSCLC一线治疗路径
小结
★肺癌治疗手段的丰富，提示多基因、多变异类型、多治疗靶点同时检测的重要性。因此，以NGS为核心的临床检测具有不可比拟的优势。
★晚期非小细胞肺癌治疗手段不断增多，但仍有很大一部分肺癌患者无法找到适用的治疗靶点，患者接受靶向/免疫治疗的疾病缓解率仍不能令人满意，肿瘤抗药性也是一个非常棘手的问题，肺癌靶向/免疫治疗实践任重道远。
★虽然派姆单抗仍将PD-L1高表达作为筛选抗PD-1免疫治疗有效患者的依据，但越来越多的研究提示，PD-L1表达水平或许并不能真正区分获益人群，PD-L1表达阴性患者或许也能从免疫治疗中获益，寻找更为有效的Biomarker是目前免疫治疗研究的一个热点。
★除了上述方案，在二线或多线治疗中，还有三代EGFRTKI（奥希替尼）、二三代ALK抑制剂（艾乐替尼、色瑞替尼等）和另外两种PD-1/L1免疫治疗药物（納武单抗和阿特珠单抗）可供患者选择。即便如此，并不意味着和传统化疗说再见，化疗仍将在肺癌治疗中扮演至关重要的角色。
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