肺癌的诊断与治疗
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌症的男性病人中肺癌已居首位。本文就来详细为您介绍肺癌常识。
一、肺癌的概述
肺癌目前位居全世界癌症死因的第一位，年全世界有60万人死于肺癌，而且每年人数都在上升。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。
肺癌起源于支气管粘膜上皮局限于基底膜内者称为原位癌癌肿，可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型分化程度等生物学特性有一定关系。
二、肺癌的病因
肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石棉、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下：
(一)吸烟
长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见，纸烟燃烧时释放致癌物质。
(二)大气污染
(三)职业因素
长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷、铬、镍、铜、锡铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。
(四)肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存。这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上部分病例可发展成为癌肿。
(五)人体内在因素如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。
三、肺癌的临床表现
肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。
肺癌常见症状的具体表现：
1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。
2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。
3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。
4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。
四、肺癌的分类
临床上一般将肺癌分为下列四种类型.
1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。
2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高生长快而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。
3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺，发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现,表现为圆形或椭圆形肿块。一般生长较慢但有时早期即发生血行转移淋巴转移则发生较晚。
4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高生长较慢，癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜，肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变范围局限的结节型。手术切除疗效较好。
五、肺癌的诊断检查
对于肺癌的诊断检查，临床上常用的方法有以下几种：
1、X线检查
Ｘ线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过Ｘ线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例Ｘ线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。
2、支气管镜检查
支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。
3、放射性核素检查
67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。
4、细胞学检查
多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70-90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。
5、肺结节活检术
穿刺手术不像传统开刀手术一样可以直接看到人体内部的组织器官，而需要借助影像学成像来代替我们的眼睛，指导我们完成手术。临床上最常用的方法有超声引导和CT引导下穿刺两种方式。
六、肺癌的治疗方法肺癌的治疗方法分三大类：
（一）肺癌的化学治疗
近二十多年来肿瘤化疗发展迅速、应用广泛。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告；对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息，作用有待进一步提高。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降,联合中医中药及免疫治疗。
(二)肺癌的放射治疗
1、治疗原则放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。
（三）肺癌的外科治疗
肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主，依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。
关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率约为40％～60％；五年生存率约为22％～44％；手术死亡率在3％以下。
1、手术指征具有下列条件者一般可作外科手术治疗：
1）无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；
2）癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；
3）无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；
4）无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。
2、剖胸探查术指征凡无手术禁忌，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式，若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。
3、肺癌术式的选择根据年肺癌国际分期法对ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
1）局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术；
2）肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除；
3）袖状肺叶切除：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；
4）全肺切除：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除；
5）隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留。术式可根据当时情况而定。
作者简介
陈守华，外一科主任，外科副主任医师，本科学历，医院胸外科进修，擅长胸外科、普外科手术治疗，对外科各种疑难疾病的诊治具有丰富的临床经验，近年来带领全科室积极开展胸腔镜技术，达到我市领先水平。
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