奥希替尼再次成功治疗的一例奥希替尼诱导出
背景
静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是癌症患者致死的主要原因。奥希替尼是已被批准的用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）TM突变阳性的非小细胞肺癌患者。然而，少有报道奥希替尼诱导产生的VTE。在此文章中，我们报道一例使用奥希替尼成功治疗的由奥希替尼诱导产生的急性肺栓塞的肺腺癌患者。
案例
一名77岁的非吸烟女性术后复发的肺腺癌患者，检测出EGFRLR突变，在接受吉非替尼治疗2年后发生疾病进展，随后使用阿法替尼治疗3个月。胸部CT和头部MRI扫描显示发生多发性肺转移和右额叶脑转移。为确定是否发生耐药，经支气管镜活检，使用cobas?EGFRMutationTstv2检测显示EGFRTM突变。因此，口服给予奥希替尼（80mg/日）。经过16天奥希替尼后，出现急性呼吸急促。CT扫描显示右肺出现极小区域的毛玻璃样阴影（图1）。这可能是奥希替尼诱导产生的间质性肺病（ILD）；因此，停用奥希替尼。经过停药一周的仔细观察，CT扫描显示右肺顶端的阴影消失并没有新的发现。然而，呼吸急促仍然持续存在。但此患者并未出现胸痛、腿痛、血流动力学不稳和心脏超声异常，考虑是PE。肺动脉栓塞水平高达37.7mg/mL，随后对比CT扫描结果显示在肺和下肢静脉中均出现血栓（图2A）。立即给予阿哌沙班，因子Xa的直接抑制剂。一个月后，呼吸困难完全消失，肺动脉栓塞值趋于正常，然后，神经性恶化发生迅速。在接受全面知情同意复发性VTE的风险后，因为没有其他替代疗法，我们继续给予奥希替尼（80mg/日）对患者进行治疗。一个月后，CT和MRI扫描显示血栓消失（图2B），多发性肺转移和脑转移部分缓解。患者神经系统症状得到改善。目前，患者正在接受奥希替尼和阿哌沙班治疗，4个月未出现严重的不良反应。
图1右肺断层扫描
图2CT结果
讨论
VTE包括DVT和PE，并且DVT是90%出现PE患者的主要原因。癌症和化疗是VTE的主要风险因素，VTE被认为是奥希替尼治疗的重要的潜在风险，在AURA研究中肺栓塞是常见的3-4级的不良反应。与癌症相关的血栓形成的特征为多种病理生理机制，癌症生物学和血栓形成是密切相关的。而奥希替尼诱导产生的VTE的机制尚不明。PE可能危及生命，但由于它的非特异性特征和症状，对于它的诊断也是具有挑战性的。因此，PE在很大程度上不能诊断，是由于临床猜测并未得到足够重视。事实上，患者在出现这种情况的时候，由于没有明显的VTE症状，而根据Wlls标准被认为是低概率的VTE。因此，临床怀疑对于VTE的早期诊断是至关重要的。最近的一份研究报告显示，在诊断为急性PE的患者，伴随DVT的30天死亡率增加相关。PE的诊断应该是怀疑肿瘤患者出现呼吸道系统症状，而不能通过替代诊断进行解释。这就很难区分肿瘤栓塞和血栓栓塞。在我们的案例中，我们认为该肺栓塞是由奥希替尼引起，而不是由肺癌转移灶，因为当使用抗凝治疗后血栓立即消失。在使用奥希替尼16后CT发现的小阴影可能是由VTE引起。肺部毛玻璃样阴影有时出现在发生急性PE的患者中，这可以解释为血流量减少和支气管收缩引起的。
根据美国临床肿瘤学会指南对VTE的预防，住院的肿瘤患者考虑为缺少病理性血栓预防性出血或其他禁忌症。在临床实践中，坚持按照指南进行的比较少，由于需要考虑抗凝血治疗和药物间的相互作用可能会增加额外的出血风险。先前的研究表明，很少在肿瘤治疗中预防VTE的发生。
据我们所知，这是第一例报道的使用奥希替尼成功治疗的奥希替尼诱导产生的VTE。考虑到VTE的高致死率，临床医生应该意识到这种副反应以及奥希替尼治疗期间出现的ILD，当再次使用奥希替尼进行治疗的时候也必须要考虑患者面临的风险和临床收益的平衡。这种情况表明，奥希替尼诱导PE后，当替代治疗有限的情况下，可能考虑再次使用奥希替尼进行治疗。
信息来源
TakayukiShiroyama,ManabuHayama,ShingoSatoh,tal.Succssfulrtratmntwithosimrtinibaftrosimrtinib-inducdacutpulmonarymbolisminapatintwithlungadnocarcinoma:Acasrport.RspiratoryMdicinCasRports20()25-27
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