急诊病例27：急性肺栓塞
【答案公布】急诊病例27：急性肺栓塞
患者，男性，57岁，干部，主因“右上腹痛半天”于年1月6日来急诊救治。患者入院当天中午进食肉食后出现右上腹疼痛，呈持续性，不伴随恶心、呕吐，无腹泻，无胸痛、胸闷，无后背痛。
怀疑急性肺栓塞，查血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.,PCO.5mmHg,PO.4mmHg。急查肺血流灌注显像示双肺多发血流灌注减低区，提示多发肺栓塞可能性大。1月9日14:40给予重组链激酶（r-SK）静脉溶栓（万单位2小时泵入），溶栓后予肝素抗凝。溶栓后患者自觉喘憋、胸闷症状有所好转，监测心率及呼吸频率较溶栓前下落。溶栓后第2天患者痰中血量较前增多，但坚持抗凝后咯血未增加。患者既往有陈腐性心梗和房颤病史，1月10日（溶栓后第2天）查超声心动图示左心扩大，左心功能不全，LVEF36%，右房室不大，主肺动脉直径65px，节段性室壁运动异常，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣反流少许。患者心室率保持在～次/分钟左右，给予美托洛尔口服控制心室率。1月11日患者诉左下肢膝关节以下部位疼痛，感觉麻痹，1月15日在血管外科行左股动脉切开取栓+内膜剥脱术，后病情稳定出院。
急性肺栓塞（APE）是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中因血栓引发的PE称为肺血栓栓塞症（PTE），是PE的主要类型，通常所称PE即指PTE。
该病例是一例以上腹痛为首发症状的APE患者，因其临床表现极不典型，致使在入院后较长一段时间存在误诊。分析其缘由，有以下几个方面：
首先，症状不典型：APE最常见的症状是呼吸急促及胸闷，约三分之一的患者出现胸痛。晕厥也是PE的一个较少见的症状，有时可作为首发症状出现，通常提示大块肺栓塞。患者以上腹痛为首发症状，在肺栓塞患者中较为少见。另外，患者本身有陈腐性心梗病史，心功能较差，干扰了喘憋、胸闷症状对肺栓塞诊断的提示意义。入院后追问病史，咯血是提示肺栓塞的重要线索。肺栓塞患者的咯血以痰中带血多见，少见大量咯血。据我们统计的资料显示，咯血、胸膜邻近部位疼痛（如背痛、胁腹部疼痛）及发热多与肺梗死相干。该患者以右上胁腹部疼痛为首发症状，斟酌为肺梗死刺激邻近胸膜致使。另外，患者合并发热及咯血病史，支持存在肺梗死。
其次，诱因不明确：下肢深静脉血栓（DVT）是肺栓塞栓子的主要来源，但该患者病史提示为多发性动脉梗塞病史（陈腐性心肌梗死，陈腐性脑梗死及房颤），且无长时间卧床、术后、下肢静脉曲张等静脉血栓形成的危险因素，入院查体亦未见双下肢肿痛等，因此不容易考虑到肺栓塞的诊断。
第三，挑选检查未能提示肺栓塞诊断：心电图、血气分析和D-二聚体水平测定是临床对APE的首选筛查手段。肺栓塞的典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，它的出现反应了急性右心室扩大。文献报导其发生率约为10%～50%，年我院资料显示为32.9%。新发的右束支传导阻滞在肺栓塞中其实不常见，但常常提示肺动脉主干梗塞。肺栓塞患者典型的血气表现为氧分压及二氧化碳分压均下降。D-二聚体对肺栓塞诊断的意义在于其阴性预测价值。一般认为D-二聚体含量低于ng/ml基本可除外APE。具体到该患者，其心电图表现为房颤伴心室率增快，未见SⅠQⅢTⅢ等提示右心室负荷增加的表现。血气分析表现为低碳酸血症，但吸氧状态下血氧分压正常。D-二聚体无明显升高，不支持急性肺栓塞。上述3项检查均表现不典型。
关于患者D-二聚体不升高的缘由，我们斟酌可能与当时的检测方法有关。目前D-二聚体的检测方法主要有3种：酶联免疫吸附（ELISA）法，免疫比浊法和乳胶凝集法。指南及文献均推荐采取敏感性较高的酶联免疫吸附（ELISA）法，但这种方法费时，不适用于临床对单个病例的检测，医院还没有展开快速ELISA法。年我们医院采取的是乳胶凝集法，国内研究报导其诊断肺栓塞的敏感性仅为53.7%和58.5％。年以后改用免疫比浊法检测，根据对近几年的病例统计表明，这种方法对肺栓塞的敏感性优于乳胶凝集法。
关于急性肺栓塞的医治，指南建议，如果没有绝对忌讳证，所有引发休克或低血压的大块肺栓塞均应接受溶栓医治；对血压及组织灌注正常而临床和超声心动图提示右心功能不全的次大块肺栓塞，如果无溶栓忌讳证可以进行溶栓；而不引发血流动力学异常的非大块肺栓塞建议单纯抗凝，不应溶栓。很多文献把伴咯血的肺栓塞列为溶栓的相对忌讳证，主要斟酌是咯血多发生于段以下的外周较小肺动脉栓塞，病情通常较轻，血流动力学相对稳定，不需要溶栓。其次，如咯血量增加有引发窒息的可能。但若是大块肺梗死伴血流动力学明显恶化，或原有心肺疾病的次大块肺梗死出现循环衰竭者，在无其它溶栓忌讳证或潜伏出血性疾病时，仍可斟酌溶栓医治。本病例表现为咯血，虽无休克或低血压等大块肺栓塞表现，但临床症状明显，溶栓后自觉喘憋、胸闷症状较溶栓好转，虽痰中血量增多，但在周密监测下未出现大量咯血及窒息等不良后果。
该病例以上腹痛为首发症状，最后确诊为APE。临床表现极不典型，诊断较为困难。通过该病例的诊断，提示我们对不典型病例要加强症状鉴别能力，仔细询问病史。另外，通过对该病例的溶栓医治增加了我们对咯血肺栓塞急诊静脉溶栓的经验。但该患者同时合并冠心病、脑梗死，心功能较差，整体预后不好。
病例来源：医院急诊科
作者：周倩云
白癜风的中医疗法治疗白癜风中药方
