ESMO指南局部晚期非小细胞肺癌的治疗
III期非小细胞肺癌（NSCLC），也被称为局部进展期NSCLC，介于手术治疗为主的早期（I～II期）NSCLC和系统化疗、靶向治疗为主的晚期（IV期）NSCLC之间，临床上对III期NSCLC的治疗存在很多争论。在今年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）公布的Ⅲ期NSCLC共识中，有一些建议有助于我们理解国际专家的诊疗思路，对我国的临床实践具有重要的借鉴意义。以下是该专家共识的推荐要点：
III期NSCLC亚期临床治疗
在少数接受直接手术切除的Ⅲ期NSCLC患者中，目前提出了一种手术完全切除的定义。该专家共识指出，在大部分通过初始分期评估证实的III期NSCLC患者中，在基线时将其分类为可切除、潜在可切除（不完全切除可能性较大）或不可切除，仍具有重要的意义。
III期NSCLC患者的诊断
1.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）
所有计划行确定性III期NSCLC治疗的患者，均应接受以初始分期为目的的诊断性高分辨率CT继之以PET检查，或联合PET-CT（CT应具有足够高的分辨率）[I，A]，以排除可检出的肺外颅外转移并评估潜在纵隔淋巴结受累；检查最好在治疗起始前4周内实施[III，B]。仅PET阳性的远处病变仍需病理学证实[V，B]。
2.（微创）侵入性纵隔分期（支气管针吸活检TBNA/EBUS/EUS/纵隔镜）
PET阳性纵隔病变应接受病理学评估[I，A]。在伴有可疑病变的病例中（长轴＞3cm的原发肿瘤、中央性肿瘤、cN1、短轴＞1cm的CT增大淋巴结），尽管PET阴性但仍存在有创纵隔分期指征[III，B]。在可行的情况下，应首选内镜方法作为初始介入操作[I，A]。当内镜检查结果阴性且纵隔淋巴结受累高度可疑时，存在手术分期指征[I，A]。
3.脑MRI/脑CT
所有计划接受治愈性Ⅲ期NSCLC治疗的患者，均应进行脑成像初始分期[III，B]。在Ⅲ期疾病中，增强扫描的脑MRI为首选的脑分期方法[III，A]。专用性增强扫描的脑CT可作为替代方法[III，B]。
影响III期NSCLC治疗决策的共病
1.心肺功能对包括手术[II，A]和放疗[III，C]在内的多学科治疗决策的制定具有意义。
2.由于任何以治愈为目的的积极治疗策略均需对毒性/发病/死亡的潜在风险和潜在获益进行平衡，因此，共病具有至关重要的意义[III，A]。
3.对于以治愈为目的的治疗，患者应能够接受以铂类为基础的化疗（首选顺铂）[I，A]。
不同III期肺癌亚型
1.偶发性IIIA（N2）
如果存在尽管实施了充分的纵隔分期操作，但N2病变仍仅在术中发现，则术后应继之以辅助化疗[I，A]。在完全切除的情况下，不常规推荐附加行术后放疗，但其为个体风险评估后的可选疗法之一[V，C]。
2.潜在可切除IIIA（N2）期的术前诊断
可能的策略包括下述多个选项：诱导化疗继之以手术，诱导放化疗继之以手术，或并行确定性放化疗[I，A]。目前尚无法做出推荐；然而，在任何复杂的多模式治疗策略决定中，富有经验的多学科小组均具有至关重要的意义。如果术前给予了单纯诱导化疗，则术后放疗并非为标准治疗方案，但可作为基于局部复发风险重要评估的可选方案之一[IV，C]。
3.潜在可切除IIIA（N2）疾病和选择性IIIB期
在潜在可切除的上沟瘤中，同时性放化疗诱导继之以确定性手术为可选治疗之一[III，A]。在高度选择的病例和富有经验的医疗中心中，相同的策略可用于潜在可切除的T3或T4中央型肿瘤[III，B]。在上述两种情况下，手术均应在末次放疗后4周内实施[III，B]。
4.不可切除IIIA（N2）疾病和IIIB期患者
在评估了不可切除的IIIA和IIIB期患者中，同时行放化疗为可选治疗之一[I，A]。如果同时行放化疗因某些原因而无法实施，诱导化疗继之以确定性放疗的序贯性疗法代表了一种确定有效的备选方案[I，A]。
5.预防性脑照射（PCI）
在III期NSCLC中目前尚无PCI的作用[II，A]。
III期化疗推荐
1.顺铂或卡铂与放疗联合
当无禁忌症时，在III期NSCLC中与放疗联合的最佳化疗应以顺铂为基础。目前尚无确定性结论支持将单药卡铂作为放疗的增敏剂[I，A]。
2.化疗联合
大部分对同时放化疗和序贯应用进行比较的研究采用了顺铂+依托泊苷或顺铂+长春花碱（典型：顺铂+长春瑞滨）。目前尚无应用紫杉醇/卡铂方案的对比性III期试验。在围手术期应用时，基于顺铂的联合治疗可在无禁忌症时被视为可选治疗之一。[I，A]。
3.化疗周期数
在III期疾病放化疗策略中，应给予2～4周期并行化疗[I，A]。目前尚无诱导或巩固化疗的证据。在围手术期情况下，推荐应用3～4周期基于顺铂的化疗[I，A]；在辅助化疗中以总累计剂量至少为mg/m2顺铂为目标[II，B]。
放化疗的剂量选择
1.同期放化疗中剂量和分级
在同期放化疗中推荐将60～66Gy分为30～33天、每日一次[I，A]。总治疗时间最多不应超过7周[III，B]。在同期放化疗方案中，治疗加速等「生物学强化」并非标准方案[III，B]。
2.序贯放化疗中的剂量和分割
加速放疗可实现颇具希望的转归[I，A]。66Gy分24次应用为一种潜在放疗方案[II，C]。
3.术前放疗剂量
放化疗方案中标准术前放疗剂量应为常规分割40～50Gy或加速分割（每日两次应用）40～45Gy[I，B]。
2.选择性纵隔淋巴结照射
不推荐选择性纵隔淋巴结照射（非受累纵隔淋巴结预防性照射）[I，B]。
4.放疗技术
质量保证和剂量约束均为必需具备的条件[I，A]。
手术治疗
1.手术类型和范围
最佳手术治疗以完全切除为目标——尽可能多的保留未受累肺实质，首选采用肺叶切除/袖式切除[I，A]。完全切除必须包括纵隔淋巴结系统探查。在选择性患者中，全肺切除必须实施，但应充分选择并限定在经验丰富的医疗中心内实施手术[III，B]。
2.与手术干预相关的术后死亡率
基于报告系列，肺叶切除术和全肺切除术后死亡率分别不应超过2%-3%和3%-5%[IV，B]。
患者自身因素对治疗的影响
1.年龄
年龄本身并不影响手术联合辅助化疗或确定性同期放化疗后转归[I，A]。然而，数据局限于老年人群，尤其是75岁以上患者。
2.体力状况（PS）
在手术联合辅助治疗策略实施之后，就OS结果而言，PS降低为显著的负面预测因素。因此治疗规划必需个体化[Ⅲ，B]。
靶向药物
除临床试验外，靶向药物在III期NSCLC中尚无作用。
预后
1.根治性治疗后
应在2年内每隔6个月实施胸部和上腹部CT扫描（包括肾上腺在内），之后3年内每年实施一次[III，C]。不推荐常规PET-CT检查。仅在CT扫描检出异常的情况下考虑应用[III，C]。
2.脑成像方法
III期疾病患者在多模式治疗之后伴有脑部复发高风险。伴有脑部复发高风险的选择性患者可接受脑成像随访，从而以治愈为目的对单处复发进行早期检出和治疗[V，C]。
3.戒烟
对于因Ⅲ期疾病而接受治疗的患者，应强烈鼓励其戒烟和（或）参与戒烟项目[I，A]。
注：证据级别I来源于至少一项设计合理的大型RCT研究或meta分析II小规模RCT研究或大型有偏倚RCT研究以及纳入此类研究的meta分析III前瞻性队列研究IV回顾性研究，病例对照研究V专家意见
推荐级别A强烈推荐，获益确切B中度推荐，有一定获益C一般推荐，证据不充分，获益存在不确定性D一般不推荐，有一定证据不支持此类获益E强烈反对，有强烈的证据不支持此类获益
