【名家视点】心肌梗死后心衰概述：流行病学
【名家视点】心肌梗死后心衰概述：流行病学
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心肌梗死后心衰的流行病学
冠心病是心力衰竭（心衰）的最常见病因，其中心肌梗死后心衰是临床心衰的最常见类型。国外流行病学数据显示，急性心肌梗死（AMI）后心衰发生率从6%~45%不等。McManus等视察了英国伍斯特市区~年因AMI住院的例患者，结果发现，30年间AMI患者新发心衰的总发生率为32.4%，且伴心衰患者的住院期间死亡率显著高于无心衰者（21.6%vs.8.3%，P0.）。Kaul等对英国亚伯达省~年因急性冠状动脉综合征（ACS）首次住院的患者进行随访，其中包括例ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者和例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者。结果显示，13.6%的STEMI患者和14.8%的NSTEMI患者在入院时即存在心衰症状，1年积累心衰发生率分别为23.4%和25.4%，且无论是入院心衰还是出院后心衰均显著增加患者1年死亡率。美国心肌梗死全国登记研究（NRMI）显示，20.4%的AMI患者入院时即存在心衰症状，8.6%的患者以后发展为心衰。ACS全球注册研究（GRACE）显示，STEMI和NSTEMI患者入院时存在心衰的比例分别为15.6%和15.7%，入院后分别有10.4%和7.3%的患者发展至心衰。
基于中国人群的流行病学研究也表明，心肌梗死后心衰发生率高且危害重。邓伏雪等分析了例AMI住院患者的数据，结果显示，37.6%的患者在住院期间被诊断为首发心衰，心衰患者的院内死亡率显著高于非心衰患者（15.3%vs.2.4%，P0.）。国际多中心实验CREATE研究纳入了我国例STEMI患者，研究者对这部份人群进行分析发现，12.2%的患者在入院时即存在心衰，7.8%患者在入院后产生心衰，且93.8%的心衰发生于入院24h内，产生心衰的患者30天死亡率高达32.9%。以上数据表明，对心肌梗死后心衰进行及时规范地医治至关重要。
心肌梗死后心衰的病发机制及ACEI医治作用
心室重构和神经内分泌激活是心肌梗死后心衰的两个主要病发机制。心肌梗死后心肌和细胞外基质产生适应不良性改变致使心室病理性重构，是心肌梗死后发展为心衰的基本病理进程。心室重构分初期重构和晚期重构，前者发生于梗死后数小时至6周，主要表现为梗死区膨胀、室壁变薄、室腔扩大；后者则在梗死后6周至1年左右产生，表现为非梗死区心室整体进行性扩大和扭曲。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活是增进心室重构的关键因素之一。心肌梗死产生后，RAAS反射性激活，主要活性物资为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），其作用包括缩血管、引发心肌肥厚、凋亡及间质纤维化、心室重构和增进儿茶酚胺和醛固酮释放等。因此，逆转左室重构和阻断RAAS是防治心衰的基础，也正是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为心衰基石药物的根本机制。
年ACEI在心血管病中运用中国专家共鸣指出，ACEI逆转心室重构主要通过以下机制：下降心室前、后负荷，抑制AngⅡ的增生作用和交感神经活性，抑制醛固酮引诱的心肌肥厚、间质和血管周围纤维化。ACEI可减轻心肌肥厚程度，并改良舒张功能，还能预防心肌细胞凋亡。贝那普利是高组织亲和力ACEI，国内外多项研究表明其可从机制上逆转心室重构，改善心功能。对AMI患者，贝那普利可明显改良左室功能，阻抑左室重构进程，表现为下降舒张期末室间隔厚度、左室后壁厚度和左室心肌重量指数等心室重构指标。中国慢性心衰患者研究显示，贝那普利可提高左室射血分数（LVEF）6.5%，下降左室舒张期末内径27%。Colfer等研究显示，贝那普利可显著提高慢性心衰患者的运动耐量，并改良NYHA心功能分级。因此，从作用机制来看，ACEI可直接针对心肌梗死后心衰的关键病理进程，从而有效阻挠心衰进展。
ACEI医治心肌梗死后心衰的循证证据
对AMI患者，目前公认经皮冠状动脉参与医治（PCI）是最好医治方式，对不具有行PCI条件者，溶栓医治和冠状动脉旁路移植术也是很好的选择。但值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左室功能不全患者心脏事件的产生。药物医治对下降心肌梗死患者死亡率和再发心血管事件风险具有重要作用。SYNTAX研究5年随访结果表明，行冠状动脉血运重建医治的冠心病患者，接受优化药物医治（最少1种抗血小板药+他汀+β受体阻滞剂+ACEI）可显著下降不良心血管事件的产生，改良预后。
ACEI医治心肌梗死后心衰的获益已得到充分循证医学证据的证实。SAVE、AIRE和TRACE研究入选AMI后有心衰或左室收缩功能异常证据的高危患者，结果一致表明，ACEI长时间医治可显著下降死亡率。Flather等汇总分析以上3项临床试验资料，共例患者，平均医治31个月，结果显示，ACEI医治使心肌梗死后心衰或LVEF下落的患者总死亡率下降26%（OR=0.74，95%CI：0.66~0.83），再发心肌梗死减少20%（OR=0.80，95%CI：0.69~0.94），心衰再住院减少27%（OR=0.73，95%CI：0.63~0.85）。心肌梗死协作组汇总分析约10万例在AMI发作后24~36h运用ACEI医治的患者资料，结果显示，ACEI医治4~6周可显著下降30天死亡率（P=0.），高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴左室功能不全的患者获益最大。以上结果支持AMI后应初期并长时间运用ACEI，以尽量抑制心室重构，改善心功能。
ACEI医治心肌梗死后心衰的指南推荐
基于明确的作用机制与确实的临床证据，国内外指南一致推荐ACEI用于医治心肌梗死后心衰患者。
对STEMI患者：年中国急性STEMI诊断和医治指南指出，ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩大而减少慢性心衰的产生，下降死亡率；所有没有忌讳证的STEMI患者均应给予ACEI长时间医治（Ⅰ类，A级）；在无忌讳证的情况下，便可初期开始使用ACEI，剂量和时限应视病情而定。年美国ACCF/AHA发布STEMI医治指南，建议前壁梗死、心衰或EF≤40%的所有STEMI患者只要无忌讳证，均应在最初24h内开始使用ACEI（Ⅰ类，A级）；ACEI可作为所有STEMI患者（只要无忌讳证）的常规用药（Ⅱa类，A级）。
对NSTE-ACS患者：年中国NSTE-ACS诊断和医治指南建议，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI医治（Ⅰ类，C级）；伴随肺淤血或LVEF≤40%的NSTE-ACS患者应在最初24h内给予口服ACEI（Ⅰ类，A级）；合并心功能不全的NSTE-ACS患者应使用ACEI进行二级预防（Ⅰ类，A级）。年美国AHA/ACCNSTE-ACS医治指南建议，LVEF≤40%的所有NSTE-ACS患者，应开始并没有限期延续使用ACEI，除非有忌讳证（Ⅰ类，A级）。
对慢性稳定性心绞痛患者：年中国慢性稳定性心绞痛诊断与医治指南建议，所有合并心衰、心肌梗死后左室功能不全的患者应使用ACEI改良预后（Ⅰ类，A级）。年刚刚发表的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中运用中国专家共鸣》建议，对有心肌梗死病史等高危因素的稳定性冠心病患者，应长时间运用ACEI进行二级预防；对合并心功能不全的冠心病患者，应给予ACEI医治，以预防心肌梗死复发和心衰再住院。
综上，对急性ACS患者，推荐AMI病发24h内开始运用ACEI并长时间使用；对稳定性冠心病患者，强调长时间使用ACEI以改良生存和预后。版中国心衰诊断和医治指南建议，所有LVEF下落的心衰患者必须且毕生使用ACEI，除非有忌讳证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。也就是说，不管心肌梗死还是心衰，ACEI都是指南Ⅰ类推荐药物。
ACEI使用现状及常见不良反应处理
鉴于ACEI在心肌梗死患者中的重要医治作用，版卫生部心肌梗死临床路径将ACEI纳入其中：对NSTEMI，ACEI应用于左心室收缩功能障碍或心衰患者，如无忌讳证或低血压，应在24h内口服，并长时间使用；对STEMI，ACEI应在24h内开始运用并长时间保持。尽管如此，ACEI在我国临床实践中的运用仍远远不足。CHINA-PEACE研究显示，年我国AMI患者ACEI的平均使用率为66.2%，10年来并没有显著升高；且高危患者中ACEI的使用率反而低于低危患者（63.5%vs.70.7%，P0.）。可见，我国临床实践与指南之间仍存在不小的差距。
不良反应是致使ACEI运用不足的缘由之一，常见不良反应包括咳嗽、低血压、高钾血症等。实际上，大多数不良反应是可以处理的，且具有明显的个体差异，临床上应综合权衡ACEI运用的获益及不良反应，不应过分担心其不良反应而限制其在临床上的推行运用。荷兰一项针对5万多例RAAS阻断剂类药物初治患者的处方分析研究显示，ACEI的1年、3年整体允从率分别为88.3%和81.9%。这表明，绝大多数患者是可以耐受ACEI并长时间允从的。以咳嗽为例，国外临床试验中约5%~10%的患者产生干咳。荟萃分析显示，不同ACEI之间的咳嗽发生率存在差异，但经安慰剂校订后的ACEI引发咳嗽发生率均10%。临床研究显示，贝那普利相干严重咳嗽发生率仅0.1%。咳嗽并不是剂量依赖性，通常产生在用药1周至数月以内，程度不一，夜间较为多见。针对咳嗽，年刚刚发表的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中运用中国专家共鸣》列出了处理步骤：（1）首先判断慢性咳嗽是不是由ACEI致使，如果并不是由ACEI致使，继续ACEI医治。（2）如果不停用ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物医治，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。（3）暂停ACEI医治后，视察咳嗽是不是减缓。ACEI致使的咳嗽一般停药后1~4周内可减缓，部份患者停药3个月减缓。（4）如果暂停ACEI医治后咳嗽没有减缓，需排查其他病因。（5）对ACEI引发的持续性或不耐受性咳嗽，可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。（6）如果患者有运用ACEI的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI。
结语
心肌梗死是慢性心衰的主要病因，AMI后能否及时有效地抑制心室重构和阻断RAAS是预防心衰产生发展的关键。RAAS阻断剂ACEI具有明确的抗心室重构作用，可延缓心衰进展，改善心功能；充分的循证医学证据已证实，其可为心肌梗死后心衰患者带来明显临床获益，减少再发心肌梗死及心衰再住院风险，下降死亡率。临床应遵守指南推荐，只要无忌讳证且患者可耐受，对心肌梗死后心衰患者应尽早开始并长时间运用ACEI医治。
（来源：《国际循环》部）
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