【案例分析】胃癌、心梗等答案及分值分配
【案例分析】胃癌、心梗等答案及分值分配
每周二，百通都会给各位医师小主来一波案例分析！不管您是在备考的还是已考完的都来学习一下，每天学一点离学霸还远么！
胃癌病例分析
［病例摘要］
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐步下落，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎进行医治，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下落3千克。近日大便色黑。来我院救治，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于消化道肿瘤.
查体：一般状态尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部份检查不满意。
［分析］
1、诊断及诊断根据（8分）
（1）诊断胃癌
（2）诊断根据
1.腹痛、食欲下落、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次（+）
2、鉴别诊断（5分）
1.胃溃疡
2.胃炎
3、进一步检查（4分）
1.胃镜检查，加活体组织病理
：了解肝、腹腔淋巴结情况
3.胸片
4、医治原则（3分）
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
2.防治脑水肿、改良脑组织代谢
3.对症医治：保证气道通畅，避免误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
右输尿管结石病例分析
［病例摘要］
男性，55岁，右边腰痛伴血尿3个月
3个月前，右边腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院救治，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎医治。1月前B超发现右肾积水，来我院救治，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩大，输尿管显影，左肾正常。病发以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有痛风，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC/高倍，WBC/高倍，血肌肝umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸mmol/L（正常90-mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量mg（正常）。B超：右肾盂扩大，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩大，内径1..5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有12.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩大。
［分析］
1、诊断及诊断根据（8分）
（1）诊断
1.右输尿管结石（尿酸结石）
2.右肾积水，肾功能轻度受损
（2）诊断根据
1.右边腰痛，活动后血尿，既往疑有痛风病史
2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩大
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.
2、鉴别诊断（5分）
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
3、进一步检查（4分）
检查
2.输尿管镜检查
4、医治原则（3分）
1.碎石医治或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
急性前壁心肌梗死病例分析
［病例摘要］
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能减缓，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，2便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率次/分，有期前收缩次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV升高，QRSV呈Qr型，T波颠倒和室性早搏。
［分析］
1、诊断及诊断根据（8分）
（1）诊断：冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
（2）诊断根据：
1.典型心绞痛而延续2小时不减缓，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
2、鉴别诊断（5分）
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
3、进一步检查（4分）
1.继续心电图检查，视察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝医治
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、血汗池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与参与性医治
4、医治原则（3分）
1.绝对卧床休息天，延续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓医治：病发6小时内，无出凝血障碍及溶栓忌讳证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓医治；抗凝医治：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，消除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行参与医治
缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析
［病例摘要］
男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐步心慌、乏力，上楼费劲，家人发现面色不如之前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，织红细胞1.2%，WBC8.0×/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：×/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力μg/dl.
［分析］
1、诊断及诊断根据（8分）
（1）诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
（2）诊断根据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
2.病因斟酌消化道肿瘤：根据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐步产生贫血，体重略有减轻
2、鉴别诊断（5分）
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血
3、进一步检查（4分）
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
4、医治原则（3分）
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
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