【病例分享】洪晓明：急性心肌梗死合并心源
【病例分享】洪晓明：急性心肌梗死合并心源
病史摘要
患者，男性，67岁。主诉：PCI术后7年余，再发胸痛4小时。现病史，第一阶段：患者年10月16日13时30分突发胸痛不减缓，来我院确诊为“急性下壁心肌梗死”，急诊冠脉造影提示右冠状动脉单支病变，于右冠脉植入1枚药物洗脱支架（图1）。出院后标准抗栓医治1年。第二阶段：年2月开始再发劳力型心绞痛，外院给予“双联抗血小板、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物医治。年3月17日无诱因再发胸痛4小时，伴大汗淋漓、乏力，延续不减缓，送至我院急诊，查血压60/40mmHg，心率38次／分。急诊诊断“急性下壁心肌梗死合并高度AVB,心源性休克”，建议急诊PCI，家属暂谢绝，遂收住CCU。
图1.选用2.5×20mm球囊预扩病变，植入3.5×28mmFirebird支架
既往史：糖尿病4年，目前口服“拜糖平”可控制；否认高血压病、高脂血症、慢性支气管炎、肾炎、肝炎、结核、血吸虫病、青光眼、脑卒中等病史。否认输血史。无药物食品过敏史。吸烟、饮酒。家族史：父亲有高血压病。
入院查体及辅助检查
查体：HR35次／分，BP66/49mmHg，急性病容，皮肤湿冷，双肺闻及湿性啰音。
生化：；随机血糖11.6mmol/L。
血小板聚集功能测定：腺苷二磷酸最大聚集率71.8％；花生四烯酸最大聚集率27.4％。血常规、尿常规、粪常规、隐血实验、血脂、肝功能、电解质、甲状腺功能、凝血功能、血气分析、肾功能、BNP、抗链球菌溶血素O基本正常。
生化检查：肌钙蛋白Ⅰ、D-dimer正常。
心脏超声：左室下壁基底段运动幅度减低。
急诊心电图：下壁ST段抬高，高度AVB（图2）。
图G提示下壁ST段抬高，高度AVB
入院诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型下壁心肌梗死、陈腐性心肌梗死、高度AVB，心功能Ⅳ级（Killip分级）、冠状动脉参与医治术后状态。
2、2型糖尿病。
医治策略
入院后使用再血管化医治，年3月17日14时19分患者突发意识丧失，心电监护显示“室颤”（图3），即刻送去急诊PCI。使用急诊血栓抽吸加PTCA辅助医治，选用JL4.0指引导管，BMW导丝进入右冠，使用抽吸导管进行血栓抽吸，抽出的血栓以白色血栓为主；分别选用2.5×20mm及3.5×12mm非顺应性球囊（15atm）进行PTCA（图4）。开通血管后，术后恢复自主窦性心律，血压逐步恢复正常范围。
图3.患者突发意识丧失，心电监护显示室颤，行除颤医治
图4.行血栓抽吸＋PTCA
院内转归
年3月17日（术后3小时）撤除呼吸机；年3月18日撤除临时起搏器、IABP；年3月21日转出CCU；年3月26日出院。住院期间无心肌缺血症状。
服药及随访
出院后服药：拜阿司匹林0.1mg1次／晚；替格瑞洛90mg2次／日；瑞舒伐他汀20mg1次／晚；苯那普利10mg1次／日；尼可地尔5mg3次／日；阿卡波糖50mg3次／日。
年4月16日门诊复查，无胸闷、胸痛缺血症状；腺苷二磷酸最大聚集率27.1％；花生四烯酸最大聚集率14％。
病例讨论
IABP辅助医治有助于提高AMI重症患者急诊PCI的安全性和有效性。对支架内血栓形成这类患者再次参与干预，应进一步增强抗血小板医治的有效性。替格瑞洛比氯吡格雷，有更强的抗血小板聚集能力，能进一步下降血栓事件，改良预后。
小结
PLATO研究：替格瑞洛每医治例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死，由此证实心血管的获益替格瑞洛优于氯吡格雷。替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物，其为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂。并且本身为活性药物，不需代谢转化。PLATO研究中，STEMI患者结果与整体研究结果一致。替格瑞洛可显著下降直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率。
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