高度警惕：急性心梗、房颤狭路相逢
高度警惕：急性心梗、房颤狭路相逢
俗语说“福无双至、灾患丛生”，当AMI遇上AF时，就需要临床医生的高度警惕！
作者：黄一林
来源：医学界心血管频道
急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction,AMI）指的是冠状动脉急性闭塞、血流中断引发的局部心肌缺血性坏死，临床表现可见持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并存在血清心肌酶增高和心电图的改变；心房颤动（ArtialFibrillation,AF）指的是规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是临床最常见的心律失常之一。AF是AMI病程中的常见并发症，其发生率各文献报导不一，一般在7％~16%%[1]左右。当急性心梗遇上房颤时，需要我们的高度警惕！
急性心肌梗死合并房颤的危害：
1、加重心肌缺血，增加住院期间病死率：AMI合并AF时，在AF的影响下，心室率增快、心律不规则，影响冠状动脉的灌注；同时快心室率增加心肌耗氧量，加重心肌的缺血缺氧，使心肌梗死面积扩大，从而加重心衰、引发恶性心律失常、引发休克乃至死亡；
2、加重或致使急性心力衰竭：房颤产生后，左室舒张期充盈压及心房负荷增高，本身就存在心功能不全的情况；在房颤产生时，本来已产生功能受损的心脏进一步受损，从而加重或致使急性心衰的产生；
3、增加猝死风险：房颤致使严重室性心律失常发生率的增加，这可能与心肌缺血加重、R-R间期不规则或交感神经激活而至；
4、增加血栓栓塞的发生率：在房颤产生后，超过48小时血栓的发生率会明显增加[2]。
急性心肌梗死产生房颤的机制：
1、年龄因素是重要的独立影响因素，随着年龄的增加，血管动脉硬化、心肌退行性日趋严重，心肌的纤维化会致使心房电活动的不稳定；
2、冠心病患者一般伴随心脏舒张功能不全，产生AMI时，心室在缺血缺氧的状态下收缩功能严重受损，致使心排血量下降，增加心房的压力负荷，使心房压力增加致使急性心房扩大，而扩大的心房可产生电活动改变；
3、产生AMI时可引发交感神经兴奋，产生大量的儿茶酚胺类物资。儿茶酚胺可使复极相K+外流增快加速复极进程，不应期也相应缩短，致使AF的产生。
急性心肌梗死合并房颤的医治：
多数急性心肌梗死的患者可以耐受房颤的不利影响，若房颤伴血流动力学不稳定、心衰加重的表现，应即刻处理，包括节律控制（转复房颤为窦性心律），心率控制和抗凝医治。
1、节律控制
保持窦性心律的好处有消除症状、改良血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24h内）产生的房颤多数能够自行转复为窦性心律，药物或电击都可实现复律。
药物复律：初发48h内的房颤多推荐运用药物复律，新近产生的房颤药物复律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。急性心肌梗死时可静脉运用胺碘酮（I类，C级）。胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g静脉给药约需要24h才可实现复律；快速静脉运用艾司洛尔（esmolol）对复律房颤有效，而洋地黄制剂无效。急性心肌梗死时不应使用IC类抗心律失常药物（普罗帕酮等）复律，口服抗心律失常药物的复律方法也不宜采取。
电复律：对房颤伴快速心室率且血流动力学不稳定的患者，应紧急电复律；在房颤合并预激综合征、室速等血流动力学不稳定状态下也应首先斟酌电复律。
2、心率控制
急性心肌梗死合并房颤时，快速的心室率可能增加心肌耗氧量，减少心室充盈时间，乃至引发急性心功能不全。因此，控制心室率有助于减轻或消除症状，在以下情况下可作为一线医治：
(1)无转复窦律指征的持续性房颤；
(2)抗心律失常药物复律和保持窦律的风险大于房颤本身的风险；
(3)合并其它器质性心脏病如二尖瓣狭窄，左心房内径55mm[3]。
控制心室率的目标为：60～80次/分，可采用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
※β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物，口服或静脉使用美托洛尔可下降交感神经张力，控制心室率的效果较好，但是在心力衰竭未得到控制的人群中，需慎用β-受体阻滞剂。
※钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是经常使用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速，但有心力衰竭的房颤患者不主张运用[4]。
3、抗凝医治
张澍教授在CSC大会上对房颤抗凝指南作出的解读中提到，稳定性心绞痛患者联用华法林与阿司匹林会增加出血风险，但其实不下降脑卒中和心梗事件风险。NSTEMI中高危栓塞患者在急性期应联用华法林、阿司匹林、氯吡格雷及低份子肝素，稳定期联用华法林、阿司匹林、氯吡格雷至术后3~6个月，华法林及氯吡格雷/阿司匹林至术后12个月，保持INR2.0~2.5。需毕生抗凝患者可单用华法林，保持INR2.0~3.0。
总结：
急性心肌梗死合并房颤的发生率随人口的老龄化的进展，发生率逐步增加。房颤产生后心肌耗氧量增加、心肌缺血缺氧加重，可能会造成心肌梗死面积的扩大，致使或加重心衰乃至致使恶性心律失常的产生。因此，临床医生应积极采取相应有效的医治措施，及时开通梗死相干冠脉，对AMI患者加强初期的参与医治（医院应积极展开静脉溶栓医治）；同时密切视察AMI的心功能变化，采取有效的药物医治，保护心功能，下降急性心肌梗死并发AF的病死率。
参考文献：
[1]高友山,钱学贤.AMI并发AF.心脏杂志,,12(6):-
[2]刘迎平.急性心肌梗死合并房颤的诊疗,学术文章,文章号:W
[3]GronefeldGC,MaussO,LiYG,sociationbetweenatrialfibrillationandappropriateimplantablecardioverterdefibrillatortherapy:resultsfromaprospectivestudy〔J〕.JCardiovascElectrophysiol,;11:-14
[4]曹克将.心房颤动合并急性心肌梗死的医治[SCC]
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