干货丨急性心肌梗塞诊疗，这些你都知道吗
干货丨急性心肌梗塞诊疗，这些你都知道吗？
本文主要介绍急性心肌梗塞的抢救原则、选择对象条件、禁忌症、溶栓步骤、监测项目等相关内容。
1、原则应在急性心肌梗塞病发后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相干血管得到初期、充分、延续再开通。
2、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不减缓。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。
3.病发≤6小时者。
4.若患者来院时已是病发后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴随或不伴随严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有没有高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
3、禁忌症1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实行压迫的血管穿刺和有外伤史者。
2.高血压病患者经医治后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(/mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血偏向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
4、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(1)即刻口服水溶性阿司匹林
0.15～0.3g,以后逐日0.15～0.3g,3～5往后改服50～mg,出院后长时间服用小剂量阿司匹林。
(2)静脉用药种类及方法
1.尿激酶(UK):万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入ml5％～10％葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素U,每12小时一次,延续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):U用10ml生理盐水溶解,再加入ml5％～10％葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素U静脉滴注。同时按下述方法运用rt-PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后运用肝素每小时～0U,静脉滴注48小时,监测APTT保持,在60～80秒,以后皮下注射肝素U,每12小时一次,延续3～5天。
5、监测项目(1)临床监测项目
1.症状及体征:常常询问患者胸痛有没有减轻和减轻的程度,仔细视察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(2)用肝素者需监测凝血时间
可用LeeWhite三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
(3)病发后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
6、冠状动脉再通的临床指征(1)直接指征:冠状动脉造影视察血管再通情况,根据TIMI分级,到达II、III级者表明血管再通。
(2)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50％。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改良或消失、或下壁梗塞患者出现1过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴随或不伴随低血压。
4.血清CK-MB酶峰提早在病发14小时之内或CK16小时之内。
具有上述4项中2项或以上者斟酌再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对病发后6～12小时溶栓者暂时运用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
7、溶栓医治的并发症(1)出血
1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少许瘀斑不作为并发症)。
2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引发失血性低血压或休克,需要输血者。
3.危及生命部位的出血:颅内、蛛膜下腔、纵隔内或心包出血。
(2)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(3)1过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。
8、梗塞相干冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1.再度产生胸痛,延续≥半小时,含服硝酸甘油片不能减缓。
段再度抬高。
3.血清CK-MB酶水平再度升高。
上述三项中具有两项者斟酌冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可斟酌再次运用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。
9、疗效估价(1)心肌梗塞范围
1.急性初期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩大。
(2)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。
2.心源性休克。
3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(3)心功能状态与左室重塑(remodeling)
1.X线远达片:视察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素血汗池检查:视察有没有左室扩大,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(4)病死率及随访视察
1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。
2.长时间随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估,和进一步的参与(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等医治的必要性选择,在随访期中定期进行。
来源：轻盈医学
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