那些年，被主任问得哑口无言的问题
上一期，我们为大家总结了那些年主任提问而你答不出的问题。本期，让我们继续来聊一聊那些被主任问得哑口无言的问题。
怎么鉴别肝脏原发肿瘤和继发肿瘤？
肝转移瘤是肝脏常见的恶性肿瘤，其检查方法与肝原发肿瘤相仿，但影像学表现不一，鉴别要点如下：
1.超声：最常见的征象是单发或多发的低回声肿物，伴有厚薄不一的晕环，形成「牛眼征」，平滑肌肉瘤或肾癌的肝转移常出现肿瘤内大片坏死区；
2.CT：平扫多为单发或多发低密度或等密度肿物，腺癌肝转移常伴有钙化，增强扫描所见与转移瘤的血供、扫描时间及造影剂注射速度有关，大部分肝转移瘤为低血供，增强后呈低密度；
3.MRI：肝转移瘤的T1及T2的弛豫时间较长，T1加权呈低信号，T2加权呈中等信号，信号不均可呈靶环征，由于瘤周水肿可见高信号晕环，增强扫描后可提高转移瘤的检出率。
治疗晚期大肠癌，先用FOLFOX方案和先用FOLFIRI方案疗效有什么差别？
V试验比较了FOLFIRI和FOLFOX6先后序贯使用治疗晚期大肠癌的疗效。结果表明：一线FOLFIRI方案有效率为56%，二线FOLFOX6方案有效率为15%（A组）；一线FOLFOX6方案有效率为54%，二线FOLFIRI方案有效率为4%（B组），两组疗效无显著差别。但3～4度副反应发生率A组明显低于B组。
因此，两个方案无论先用哪个，均取得较长的中位进展时间及中位总生存期（14.4个月对比11.5个月；20.4个月对比21.5个月），但A组副作用较轻。
环磷酰胺的作用机制是什么？
环磷酰胺属于烷化剂类细胞毒性药物，化学结构归属于氮芥类。其在体外没有活性，在体内被肝微粒体酶激活，转变成4-羟基环磷酰胺，等同于其异构体醛磷酰胺，这些异构体部分自发产生、部分酶性转换为非活性和活性代谢产物（特别是磷酰胺氮芥和丙烯醛）。
环磷酰胺的细胞毒作用基于其烷化代谢物与DNA的相互作用。烷化结果导致DNA链断裂与DNA-蛋白交联的联结，导致细胞周期中G2被延迟。丙烯醛没有抗肿瘤活性，但引起泌尿系统毒副作用。
阿帕替尼引起高血压的机制是什么？如何处理？
阿帕替尼通过抗VEGFR发挥抗肿瘤作用，但引起高血压的机制尚不十分清楚。可能在抑制VEGFR的同时，也抑制了其本身的血管扩张效应，减少了具有血管扩张作用NO的生成从而造成血管收缩，血管退化作用使外周血管阻力增加。另外，晚期肿瘤患者承担的心理、精神压力增加，可以导致交感神经活性亢进、血浆儿茶酚胺浓度增高及小动脉收缩等。
高危因素包括：年龄65岁、不良生活方式、家族史和糖尿病等。
处理方法：1、2级积极采用降压治疗，检测血压，继续口服阿帕替尼；3级暂停用药，降压治疗；小于等于1级时原剂量服用，再次出现3级或以上高血压，下调一个剂量服用。
多使用ACEI或ARB类，或与噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂联用；接受艾坦治疗的患者不宜选用维拉帕米及地尔硫卓；必要时心内科会诊。
KRAS突变的患者为何不能从抗EGFR治疗中获益？
RAS蛋白是EGFR的下游信号，可以激活Ras/Raf/Mek/Erk信号通路。Ras家族包括K-ras、N-ras和H-ras，均由4个外显子组成，ras突变蛋白与γ-谷酰基转肽酶（GTP）结合后活化，虽然与鸟苷三磷酸酶活化蛋白（GAP）结合，但其GTP酶活性丢失，不能水解GTP为GDP，使细胞持续处于病理性增殖状态。
PD-1单抗治疗肿瘤的机理是什么？
正常情况下，人体内的T细胞可以识别并杀伤肿瘤细胞，而肿瘤细胞在对抗过程中会在细胞表面表达PD-L1，该蛋白可以与T细胞表面的PD-1特异结合。该通路的激活会诱导T细胞的凋亡，导致肿瘤细胞发生免疫逃逸。而PD-1单抗及PD-L1单抗可以阻断PD-1/PD-L1通路，恢复T细胞的活性从而达到杀灭肿瘤的作用。
拓扑异构酶I/II的区别是什么？各有哪些代表药物？
拓扑异构酶是调节DNA空间构型动态变化的关键酶。在DNA复制期，复制叉行进的前方DNA分子总是产生超螺旋，拓扑异构酶可松弛超螺旋，还可以插入负超螺旋，有利于复制叉的行进及DNA的合成。在复制完成后，拓扑异构酶又可将DNA分子引入超螺旋，有利于DNA缠绕、折叠、压缩以形成染色质。
拓扑异构酶I主要通过断裂的单链DNA移行到另一条未断裂的DNA链，并且使断裂的DNA链重新连接起来。代表药物：伊立替康。
拓扑异构酶II通过催化DNA双链转化机制而改变核酸的空间结构，但是这种DNA的断裂反应是可逆的。代表药物：依托泊苷。
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编辑：汪小鱼
图片来源：Shutterstock
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