病例分享张掖市民乐县中医医院使用普佑
患者；郭某某，男性，52岁
主诉：突发胸闷、气短1小时
现病史：冠心病病史4年
既往史：冠心病病史4年，糖尿病病史2年
查体：T:36.4℃P:70次/分，BP：/80mmHg神清，无颈静脉怒张，口唇无发绀，心肺(-),双下肢无浮肿。
入院诊断及治疗急诊ECG：入院首份心电图
实验室检查：
初步诊断及诊疗经过
?1.急性高侧壁心肌梗死
2.治疗：心电监护，吸氧。拜阿司匹林mg，波立维(硫酸氢氯吡格雷)mg阿托伐他汀钙（立普妥）20mg即刻嚼服。交代病情，患者家属同意溶栓治疗。立刻静推低分子肝素钙u，普佑克20mg+NS10ml静推（3分钟），继之普佑克30mg+NS90ml半小时静脉泵入。于溶栓后40分钟、1小时、2小时复查分别心电图如下：
溶栓结束心电图：
溶栓后40分钟心电图：
溶栓后1小时心电图：
溶栓后2小时心电图：
溶栓期间心电监护未见异常，无其他特殊不适；溶栓结束后半小时，患者诉胸痛症状明显缓解，期间检测血压、血氧情况均正常。
讨论问题1：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准？
专家解读
STEMI诊断标准：cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。
推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，如果未见增高，应间隔1～2h再次检测，与首次检测结果比较，若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检测。
STEMI患者的心电图表现：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2～V3导联≥0.25mV（＜40岁男性）、≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
问题2：STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗？常用溶栓药物有哪些？
专家解读
①对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗；②发病12h内，预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗；③发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定者，若无直接PCI条件，建议重组人尿激酶原（普佑克）溶栓治疗是合理的。
问题3：溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些？
专家解读
①既往脑出血史；②已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头、面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱手术；⑨严重未控制的高血压（收缩压＞mmHg和/或舒张压＞mmHg），对紧急治疗无反应。
问题4：溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些？
专家解读
①60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞，束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
本例提示在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择；建议所有患者溶栓后尽早（24h内）送至PCI中心，溶栓成功3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。普佑克是早期溶栓+医院PCI医院救治STEMI的首选救治策略。
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