病例分享赵雷急性心肌梗死合并心源性
作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了促进广大医师之间的学术交流，赛生医药（中国）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为医院赵雷所分享的一例病例。
病史资料（患者，男，71岁）
就诊时间：-09-24
主诉：阵发性心前区疼痛2年，加重6小时现病史：该患缘于2年无明显诱因出现心前区疼痛，性质为闷痛，范围为手掌大小，无放散痛及伴随症状，持续3-5分钟，此后上述症状仍偶有出现，未在意，6小时前无明显诱因上述心前区疼痛症状加重，疼痛性质为压榨感，向背部放散痛，伴有呼吸困难及大汗，持续不缓解，为求进一步诊疗来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科。病程中无意识障碍及肢体活动障碍，无视物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。
危险因素：高血压病
既往史：发现血压高10余年，最高血压“/mmHg”,未规律口服降压药物，未监测，否认糖尿病病史。否认胃溃疡及消化系统出血，否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病病史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。无外伤史。无输血史。
个人史：出生并生活在本地。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊毒物接触史。吸烟史40年，平均每日20支，已戒4年，饮酒史30年，平均每日2两，已戒4年，否认性病及冶游史。已婚。否认爱人有性病及冶游史。无特殊家族病史可记载。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸70次/分，血压96/68mmHg。发育正常，营养中等，体型适中，表情痛苦，面色苍白，神志清楚，语言流畅，自主体位，平车推入病房，查体合作。四肢湿冷，全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头形大小正常，发白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结膜无充血、苍白，球结膜无瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，双瞳孔等大同圆，对光反射及调节反射正常。耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿大。颈部两侧对称，无颈动脉异常搏动，头面部无水肿，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及干啰音，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界无扩大，心率次/分，节律规整，心音正常，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，叩诊移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟键反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。
其他资料：急检心电图：II,III,avF,V2-V6ST段抬高0.2-0.5mv。
初步诊断
病症：
1）缺血性心脏病、急性广泛前壁、下壁心肌梗死、泵功能IV级
2）心源性休克
3）高血压病3级（极高危险组）
给药情况：
1）阿司匹林（首次mg）mgqd
2）氯吡格雷（首次mg）75mgqd
冠脉造影
给药情况：冠脉内替罗非班（艾卡特?）给药10ml
其他用药：1）术中普通肝素单位
影像资料
左冠造影：前降支近段闭塞，中间支细小近中段狭窄约60%-70%，回旋支细小中段狭窄约50%
右冠造影：右冠近段闭塞全程钙化严重
分析判断及应对策略
初步诊断为：缺血性心脏病、急性广泛前壁、下壁心肌梗死、泵功能IV级、心源性休克、高血压病3级（极高危险组）。已给予控制饮食、扩血管、抑制血小板聚集、控制血压、预防并发症、急诊PCI治疗、支持及对症治疗。
术中给药情况
GPI给药情况：继续盐酸替罗非班（艾卡特?）冠脉内给药10ml，12ml/h静推，维持48小时
其他用药：
1）普通肝素单位
手术过程
过程1说明：导丝通过后，反复血栓抽吸导管抽吸，仍无血流通过
过程2说明：球囊扩张后远端可见血栓影。
过程3说明：更换大球囊反复扩张近段狭窄及闭塞病变处，仍无血流通过
过程4说明：冠脉内反复应用替罗非班，10分钟后再造影，远端血流恢复
过程5说明：植入支架后
过程6说明：Finalresult，血压仍偏低，给予IABP治疗。
手术总结
术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
术后给药情况
GPI给药情况：继续盐酸替罗非班（艾卡特?）以12ml/h持续泵注48小时
其他用药：
1）阿司匹林mgqd口服
2）氯吡格雷75mgqd口服
3）停用艾卡特?后低分子肝素ubid皮下注射
4）重组人脑利钠肽（新活素）
5）瑞舒伐他汀
6）培哚普利
病例总结1）年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPIIb/IIIa受体抑制剂作为紧急处理。
2）行冠状动脉造影显示：前降支近段闭塞，中间支细小近中段狭窄约60%-70%，回旋支细小中段狭窄约50%，右冠近段闭塞全程钙化严重。决定对前降支行PCI治疗；由于患者血压低，决定置入IABP，局部1%利多卡因麻醉后穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，送入IABP球囊至降主动脉，IABP工作正常。
3）艾卡特?快速强效，能够快速强化抗血小板治疗，显著降低院内不良事件。
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