肺癌合并慢性阻塞性肺病和手术方式对患者术
?呐～圣诞节呢，就是要有福利的咯，小中今天为大家推荐两篇好文～第二篇医院车国卫教授团队，车国卫教授现任国际肺癌协会会员，四川省胸外科分会青年委员，也是一位帅气的外科医生哦～希望大家喜欢～
肺癌合并慢性阻塞性肺病和手术方式对患者术后快速康复及治疗费用的影响
鲍珊，苏建华，廖虎，刘伦旭，车国卫
肺癌患者诊断时约80%的患者合并有不同程度的慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD），而合并COPD与肺癌患者开胸肺叶切除术后并发症密切相关。并发症的发生是影响肺癌患者术后快速康复的主要因素。电视胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）因其对胸壁完整性的保护，而保存了因胸壁损伤导致的肺功能丢失，有助于降低术后并发症和促进患者快速康复，但也增加了患者住院费用。目前对肺癌患者术后快速康复的研究多是从某一方面进行，对于影响肺癌患者术后快速康复的系统分析及卫生经济学评价尚缺乏完整的资料。我们拟从肺癌患者自身因素、手术方式、平均住院费用，及费用构成进行分析，探讨影响肺癌患者术后快速康复的相关因素及相关的卫生经济学评价。
1资料与方法
1.1临床资料和分组
纳入标准：（1）病理学检查诊断为原发性肺癌；（2）手术方式为VATS或开胸肺叶切除和系统淋巴结清扫术。排除标准：（1）术前合并冠心病行支架置入术后；（2）VATS术中转为开胸手术者；（3）术后出血行二次开胸者；（4）术中失血量超过ml者；（5）术中需要行支气管和/或肺动脉成形肺叶切除术者。我们连续纳入年1月至年3医院胸外科单个医疗组例肺癌患者，依据患者是否患有COPD分为COPD组和非COPD组，依据患者所接受的肺癌手术方式的不同分为VATS组和开胸组。临床资料见表1。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 VATS组应用单向式胸腔镜肺叶切除法＋系统淋巴结清扫。开胸组应用常规后外侧切口，肺叶切除术＋系统淋巴结清扫。系统淋巴结清扫左侧必须清扫第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结。
1.2.2 术后处理方法 术后疼痛处理均应用镇痛泵（盐酸曲马多注射液，1～1.5mg/h），均早期促使患者下床活动。必要时应用非甾体类止痛药（氨酚羟考酮片或布洛芬缓释胶囊）。镇痛泵于胸腔引流管拔除的同时也一起停止。两组患者均根据胸腔引流气体和液体量决定行胸部X线片检查时间，并根据胸部X线片结果决定是否拔除胸腔引流管。
1.2.3 观察指标 慢性阻塞性肺疾病的诊断标准：中华人民共和国卫生部年制订标准。并发症的诊断标准：（1）具备以下之一则诊断为肺部感染：①明确的病原学证据；②影像学提示肺不张或大片状影；③发热；④白细胞增加大于/ml；（2）术后胸腔积气：胸部X线片提示：胸腔积气＞30%。（3）术后胸腔积液：胸部X线片提示：胸腔积液中量以上。平均住院总费用包括：检查费、手术费、西药费、材料费（手术中所用切割缝合器）、床位费等。
1.3统计学分析
应用SPSS13.0软件分析结果，计数资料用实际例数及百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示。组间比较采用两独立样本的卡方分析或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院时间的影响
术后并发症和平均住院时间在COPD组［53%，（7.66±2.95）d］与非COPD组［（40%，（7.36±2.74）d］差异均无统计学意义（P=0.，0.）；COPD组术后并发症在VATS组（39%）显著低于开胸组（73%）（P=0.），而VATS组与开胸组平均住院时间［（5.00±2.75）dvs.（8.55±3.05）d，P=0.］差异无统计学意义；非COPD组术后并发症在VATS组（31%）与开胸组（58%）差异无统计学意义（P=0.），而VATS组术后平均住院时间则显著低于与开胸组［（6.77±2.39）dvs.（8.67±3.05）d，P=0.］。
2.2 不同手术方式对肺癌患者术后并发症和平均住院时间的影响
VATS组术后并发症和平均住院时间均显著低于开胸组［34%vs.65%，P＜0.；（6.67±2.52）dvs.（8.61±3.01）d，P＜0.］。术后并发症和平均住院时间在肺癌合并COPD组［39%，（5.00±2.75）d］与非COPD组［（31%，（6.77±2.39）d］差异均无统计学意义（P=0.，0.）；而开胸组术后并发症和平均住院时间在COPD组［73%，（8.55±3.05）d］与非COPD组［58%，（8.67±3.05）d］差异均无统计学意义（P=0.，0.）。
2.3不同手术方式对患者术后白细胞的影响
肺癌患者术后平均白细胞数在VATS组显著低于开胸组［（11.82±3.09）/mlvs.（14.41±3.35）/ml，P＜0.］；以术后白细胞数大于0/ml作为并发症诊断标准，则术后并发症在VATS组显著低于开胸组（33.73%vs.65.21%，χ2=11.，P＜0.）；以术后白细胞数大于/ml作为并发症诊断标准，则VATS组与开胸组术后并发症差异无统计学意义［（27.71%vs.34.78%，χ2=0.，P=0.）。
2.4 肺癌患者平均住院总费用构成及影响因素
VATS组平均住院总费用和材料费均显著高于开胸组［（.26±.50）元vs.（.53±.81）元，P＜0.；（.13±6.35）元vs..08±.76）元，P＜0.）］；而VATS组平均西药费显著低于开胸组［（.54±4.70）元vs.（.71±.12）元，P＜0.］，而两组其它费用差异均无统计学意义。肺癌合并COPD组与非COPD组平均住院总费用差异无统计学意义［（.68±.34）元vs.（.21±.14）元，P=0.］；有并发症组和无并发症组平均住院总费用（.98±.27）元vs.（.85±65.39）元，P=0.］差异也无统计学意义。
3讨论
肺癌切除术后患者的肺部感染发生率约在30%左右，尽管近年来手术方式和新药物不断出现，但是肺部感染的发生率却变化不大。由于这些术后的肺部感染大多数可以得到有效控制而不致造成死亡，但却影响了患者康复和术后生活质量。各种手术相关并发症控制是达到快速康复的有效途径，而找到影响快速康复的临床因素是必需的首要条件。因此，我们从肺癌患者术前生理状态，术中手术方式对术后并发症和机体的影响，分析了影响肺癌患者术后快速康复的相关因素以及临床相关费用。我们发现肺癌患者合并COPD与术后并发症的发生无关，这与之前研究中提到的COPD患者在术后更易发生并发症的结果有所不同。但手术方式却与并发症的发生密切相关。普通开胸手术创面大，手术时间长，创面长时间暴露在空气中增加感染几率。全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床效果已达成共识，较之开胸手术可以达到微创效果，术后的生活质量及远期生存率方面都有其优势。我们也发现VATS组术后并发症和平均住院时间均显著低或短于开胸组，分层分析结果发现无论是在肺癌合并COPD组，还是不合并COPD组，VATS组平均住院时间均短于开胸组；而并发症在肺癌不合并COPD组在VATS组与开胸组无差异，但是在肺癌合并COPD组则VATS组显著低于开胸组，提示肺癌患者生理状态越差，则微创的优势越明显。另外，VATS组患者术后白细胞增加数显著低于开胸组，进一步表明全胸腔镜肺叶切除术对肺癌患者免疫功能影响小，也可能是降低术后并发症的原因。同时有研究结果表明，全胸腔镜肺叶切除术对于淋巴结的清扫程度能够达到普通开胸手术的效果，因此全胸腔镜肺叶切除术在临床应当得到广泛推广。手术费用可能是目前限制中国大陆全胸腔镜肺叶切除术开展的主要因素之一，主要原因是手术材料费用不在医保报销范围之中。与大样本研究结果相同，本研究中VATS组患者费用显著高于开胸费用，平均高出0元左右，均是材料费用且不在医保报销之内；但是西药费用在VATS组却显著低于开胸组，平均降低约元左右；因此，患者住院总费用在VATS组平均高于开胸组约元左右。
总之，VATS肺癌肺叶切除术能有效地降低术后并发症的发生，促进患者快速康复；缩短平均住院时间，具有显著的社会和经济效益。
Citethisarticleas:[鲍珊,苏建华,廖虎,等.肺癌合并慢性阻塞性肺病和手术方式对患者术后快速康复及治疗费用的影响.中国胸心血管外科临床杂志,2,21(1):17-20]
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