大医生｜卢家凯：妊娠合并重症心脏病剖宫产
大医生｜卢家凯：妊娠合并重症心脏病剖宫产
妊娠合并心脏病是致使孕产妇围生期死亡的主要原因之一，患者群包括所有心脏大血管病变的孕产妇。此类患者的心脏病诊断基本可分为以下几类：1、未经外科矫治的先心病；2、矫治后的先心病；3、伴随妊娠产生的心脏病（围生期心肌病、孕期主动脉夹层动脉瘤和妊高症急性左心衰等）；4、后天性心脏异常（瓣膜病、冠心病）和少见的特发性心血管疾病（特发性肺动脉高压等、心肌病等），矫治后的先心病孕妇最常见。多数孕期心律失常、轻度的瓣膜返流和没有临床意义的心肌形态学改变患者，麻醉处理与正常孕妇无显著不同。麻醉处理与一般孕妇明显不同的主要是伴随严重心脏病的患者，如重度肺动脉高压、失代偿性心力衰竭和紫绀型先心脏病。其中，临床最常见的是合并重度肺动脉高压的左向右分流先心病。本文结合国内外关于妊娠合并心脏病患者临床处理相干文献和作者在临床工作中积累的经验，对妊娠合并重症心脏病患者进行剖宫产的麻醉管理进行介绍。
1麻醉术前准备麻醉人员要求
麻醉人员需要了解以下妊娠后心血管系统适应性变化。如：1、血容量增加：妊娠后血容量逐步增加，孕34周时血容量增加达高峰。对心血管系统正常的孕妇，通过内源性适应机制（作用于心脏、体肺血管和肾脏），可较好适应血容量改变，直到妊娠结束。2、心脏作功增加：妊娠后，孕妇平均心率和血压增加、每搏输出量和心输出量增加等变化，可致使左右心室作功增加，体循环阻力和肺循环阻力的下落和冠状动脉供血增加，可在一定范围内较好保护心肌氧供耗平衡。3、跨瓣膜流速和跨瓣膜压差增加：由于血容量增加和心肌收缩力变化，可致使跨瓣膜血液流速和跨瓣膜压差的增加，这也是心肌作功产生变化的另外一缘由。4、瓣膜功能变化：孕晚期二尖瓣相对关闭不全最常见；5、血液粘稠度变化：稀释性血红蛋白浓度下落可致使血液粘稠度下落，但妊娠后凝血机制变化又使孕妇具有高凝和血栓形成偏向。
对合并重症心脏病孕妇行剖宫产，建议麻醉团队由人组成，其中最少有一名是经验较丰富的麻醉人员。团队负责人应具有术中心脏异常处理能力、合并心脏病孕妇剖宫产的处理经验、随时处理多种术中心血管危象的能力和与多学科的良好沟通能力。国外指南曾有建议，医院进行多团队协同处理。根据我国情况，对这类重症患者，医院进行手术。
麻醉装备和药物的准备
除常规麻醉装备和药物外，还需要特殊术中血流动力学监测装备和心血管异常处理药物。如连续心排量监测装备、肺动脉导管（漂浮导管）、各种针对性的术中心血管异常处理药物（针对心力衰竭、肺动脉高压、心律失常等）。值得注意的是，比具有以上装备和药物更重要的是对获得数据的解读能力、术中心血管异常判断能力和对心血管药物的使用经验。此类患者放置肺动脉导管的指征包括：（1）合并重度肺动脉高压；（2）心力衰竭；（3）术中或术后需要密切监测肺动脉压和心功能的其他情况。放置肺动脉导管要求熟练、柔柔，避免反复长时间操作引发的心血管危象和宫缩状态变化。
麻醉危险程度分析
准确判断病情非常重要。经常使用的ASA分级、NYHA心功能分级或其他非妊娠状态下心脏病患者围术期风险评分系统，对指点临床的针对性有所欠缺。文献检索结果显示，可以参照的妊娠合并心脏病危险程度分级很少并缺少循证医学根据。根据我们的临床经验，以下方面可供参考：（1）肺动脉压力：是多数严重心脏病的合并症，其严重程度通常反应原发心脏异常的严重程度；（2）慢性缺氧体征：与病情相干，如杵状指、高血红蛋白表现等，常见于紫绀型先心病、右向左分流先心病终末期和特发性肺动脉高压等；（3）心力衰竭程度：术前较好的针对性医治可明显改良术中和术后风险，尤其是继发于妊高症的急性左心衰，有效的抗心衰处理，可提高围术期安全性。在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心衰医治的任何机会而冒然麻醉和手术。（4）心脏瓣膜病变性质及程度：对剖宫产孕妇麻醉，心脏瓣膜狭窄的风险远大于瓣膜关闭不全，尤其是主动脉瓣狭窄。（5）主动脉病变及程度：妊娠中晚期的主动脉夹层动脉瘤和未经矫治的主动脉缩窄患者，麻醉风险显著增加。（6）合并其他重要脏器异常：合并脑梗塞、肝肾功能不全和肺栓塞的剖宫产患者，围术期风险显著增加（7）冠心病：我国的妊娠合并冠心病患者较西方国家少，对这类患者要放宽术前放射性参与检查和医治的指征。
麻醉与多团队的配合
处理妊娠合并重症心脏病孕妇的临床经验提示，以医院医政人员负责组织，以产科、麻醉科、重症监护科、儿科、心外科、体外循环和辅助循环、心内科等专业人员为主要参与者的多团队密切协作，是影响临床结局的关键因素。多团队协作的目的是肯定患者风险、决定手术最佳时机、肯定抢救预案和流程等。麻醉团队负责人是术中处理的指挥者，也是多团队配合的参与者。
2麻醉中监测方法选择和处理原则麻醉中监测方法选择原则
除基本监测外，对合并重症心脏病的孕妇术中需要针对性的血流动力学监测和及时的内环境监测。目前可供选择的血流动力学监测方法包括有创和微创两大类。前者需要放置中心静脉导管、股动脉导管和肺动脉导管，后者包括需要动脉波形信号分析的APCO、PRAM和类似的方法。重视更加严格的无菌操作技术。监测方法的肯定原则包括：（1）及时；（2）准确；（3）动态；（4）全面；（5）允从当时具有的条件；（6）术后重症监护医治的需要。血流动力学监测指标的获得是做好临床处理的基础，个体化的解读和判断是影响处理结局的关键。处理麻醉中血流动力学异常的重要原则包括：（1）针对性强；（2）保护心肌泵功能和工作效率；（3）结合妊娠对循环的影响；（4）个体化。
单纯剖宫产的麻醉中监测
对重症心脏病孕妇，除建立ECG、SPO2等基本监测外，还需建立以下监测：（1）有创外周动脉压监测；（2）中心静脉压监测；（3）对有适应证者选择肺动脉导管监测；（4）及时的内环境监测；（5）尿量监测。需要注意的是：（1）监测要在麻醉实行前、良好的局部麻醉下建立，避免操作给患者带来的应激反应；（2）对监测操作者的要求是柔柔、准确、熟练。由于多数患者合并大量三尖瓣反流和重度肺动脉高压，当产生肺动脉导管到位困难时，根据孕妇和胎儿的情况，及时终止操作，避免宫缩加强、血流动力学波动和产生严重低氧血症。如果患者是根治性手术后的先心病孕妇，并且目前无明显心血管继发性异常（肺动脉高压、心腔形态学异常等），临床处理与普通孕妇类似，这类患者是临床最常见的。
剖宫产同期心脏手术的麻醉中监测
由于要在开胸前行剖宫产，并且患者多伴随严重血流动力学和心血管结构异常，为避免在开胸前产生产科和心血管危象，要求多团队人员随患者入室。除单纯剖宫产麻醉的监测要求外，还需要建立体温监测（鼻咽温、直肠温或膀胱温等）、凝血机制监测（ACT、TEG等）。由于存在心脏手术肝素化后出血风险，要求产科医生在心外科手术开始前完全止血，并对术中产科出血情况有及时的监测途径（宫腔内水囊引流管等），并在心脏手术开始后定期查看。术中出现不明缘由的血红蛋白水平下落时，应考虑到产科出血的可能性。
3麻醉方法选择和实行麻醉方法选择原则
总体上，麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉两类。两种麻醉的基本原则与非心脏病孕妇类似。值得参考的经验：对合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产的孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉完成手术。我们近10年来的实践经验提示（请参见作者既往发表的临床报告），在适合的监测方法和熟练的心血管用药保证下，硬膜外麻醉对绝大多数合并重症心脏病孕妇行剖宫产是安全的。由于蛛膜下腔麻醉（腰麻）容易致使血流动力学波动，不建议常规首选。全身麻醉的指征包括：（1）同期进行心脏手术；（2）术前已存在或术中预计产生心衰失代偿；（3）术前存在凝血功能异常；（4）脊柱结构异常；（5）患者允从性差；（6）存在其他椎管内麻醉禁忌症。
单纯剖宫产的麻醉实行
硬膜外麻醉：与非心脏病孕妇不同之处包括：（1）严格控制液体入量（除非有严重出血）；（2）在所有需要的监测完成建立后，再进行硬膜外置管；（3）实验量（2%利多卡因3ml）需要在平卧后确认患者各项监测指标安稳后再给药；（4）缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6;（5）尽可能不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5单位，制止静脉快速滴入，重度肺高压患者使用缩宫素可致使术中肺动脉高压危象。（6）使用稳定血流动力学辅助措施，包括：腹部加压、双下肢止血带（通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松）、通过控制手术床调剂体位和适当的心血管药物。硬膜外用药与常规麻醉用药无原则性区分。
全身麻醉：与非心脏病孕妇不同之处包括：（1）严格控制液体入量（除非有严重出血）；（2）在全麻引诱前全面了解各项血流动力学和内环境监测指标；（3）选择对心血管抑制轻的引诱药和保持药；（4）严格避免在气管插管和拔管进程中的应激反应;（5）对缩宫素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决定。建议在密切监测下、轻度平静的配合下完成气管插管的拔出进程。（6）重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是引发肺动脉高压危象的高危时段，需要特别注意。
剖宫产同期心脏手术的麻醉实行
此类患者均为得了严重心脏病且有心外科手术指征的孕妇，麻醉方法均选择全身麻醉。除上文关于全身麻醉注意要点外，还需注意以下特点：（1）做好术中用血的准备；（2）为了避免出现孕妇循环和胎儿危象，需要确认在麻醉开始前各团队人员到位，心外科医生需要处于随时可上台开胸、体外循环人员处于随时可插管转机的状态；（3）；密切注意产科出血和止血情况（心脏手术前），必要时采取外科手段控制产科出血；（4）体外循环中，密切注意产科出血相干监测；（5）产后高凝状态可对心脏手术中抗凝和鱼精蛋白中和后的凝血状态产生影响，需要加强凝血相干监测。
4术中常见特殊情况处理止血困难
常见于紫绀型心脏病侧支循环循环过量和心外科同期手术需要肝素化的患者。前者需要产科医生完全止血，后者还需要在凝血机制监测和处理方面更加完善（如使用TEG和其他术中血液保护措施）。特别注意，对术前存在慢性低氧血症的患者，术中可适当输注红细胞，有利于机体氧供和凝血状态改良，也有利于合并重度肺动脉高压孕产妇术后及时使用抗凝药。
低氧血症
常见于术前存在低氧血症的患者，如艾森曼格综合症、特发性肺动脉高压和大动脉转位患者等。多数患者不是与心脏外科同期手术。除非突发低氧血症和在基础低氧血症水平上陡然加重外，其他情况下都可不需特殊处理。术中高流量吸氧对改良严重心脏病孕妇的循环状态是有益的。对有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，常规的经皮血氧饱和度监测除反应机体的氧和状态外，也可一定程度反应体循环和肺循环血管阻力变化，对术中使用循环用药（正性肌力药物、调剂外周阻力药物和抗肺动脉高压药物）有参考价值。
肺动脉高压危象
常见于严重特发性肺动脉高压、合并重度肺动脉高压的先心病等心血管异常孕妇，剖宫产术后1周是多发期，病死率极高。如果术前会诊考虑到有可能术中或术后产生肺动脉高压危象，应做好相应的准备，提高抢救复苏的主动性。如：全面的血流动力学监测、完善的麻醉镇痛、避免使用缩宫素、围术期应激反应的控制、特异性强的抗肺动脉高压药物使用等。一旦产生，情况非常危急。必要时，可使用体外膜肺氧合装置（ECMO）救治患者。
5总结由于客观条件限制，临床难以对此类患者进行对比性、多中心临床研究，多数报告也是小样本资料。我国目前尚没有关于合并心脏病孕产妇临床处理指南或共鸣。参照国外相干指南，结合近10年的工作经验和我们的临床研究结果，同时制定了麻醉规范并应用于临床。特别需要重视的是由医政部门调和的多学科团队协作。在临床处理中，特别注意避免将重症心脏病孕产妇临床处理理解为心脏病处理和孕产妇处理的简单叠加。在完善妊娠合并心脏病患者相干基础研究和临床实践方面，我们还有很多工作需要做。
大医生简介
卢家凯教授医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。医院麻醉中心副主任、心脏麻醉2科主任。第一届中国中西医结合学会麻醉专业委员会委员、第一届北京中西医结合麻醉与镇痛专业委员会副主任委员，北京麻醉学分会第十届、第十一届委员会委员（首届心胸麻醉学组组长）、首都医科大学麻醉学系委会委员。从事心血管麻醉及心脏病人非心脏手术麻醉工作30年。目前临床研究重点是心脏麻醉脏器保护及心脏病孕产妇围术期安全性保护。目前兼任国内多家专业期刊编委和审稿专家。
近10年来，卢家凯教授在妊娠合并心脏病孕产妇围术期管理方面积累的临床经验得到国内外麻醉和产科专业人士的认可，构成较成熟的临床工作流程供临床参考。在各种学术年会、妇儿麻醉学习班、络教育、专业期刊和麻醉和产科专著上进行相干知识宣扬和普及。于年申报的临床研究项目“妊娠合并心脏病剖宫产安全性研究”获首发基金重点项目资助。在国内外此领域刊发大量相干论文，介绍临床经验、提出优化临床处理建议。应产科专家约请撰写的述评《妊娠合并重症心脏病剖宫产的麻醉》（本文），已于6月在《实用妇产科麻醉杂志》刊发。在国内外学术论坛进行交换30余次。今年，通过2次络公然课，介绍相干领域临床经验和进展。通过络及其他途径，接受大量各地同行的技术咨询、进行术中突发情况技术支援、提出相干临床问题的处理建议。在提高妊娠合并心脏病麻醉处理质量方面，与产科和重症监护工作人员共同协作做了很多具体的工作，对提高此类患者围术期安全性具有积极意义。
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