中央型肺癌的临床病例讨论GrayZon
GrayZone是红皮杂志年新推出的内容，形式为放疗领域的知名专家的病例讨论。通过该病例讨论，我们可以了解他们的临床思维方式，是放疗医生非常难得、珍贵的学习资料。
一、病例提供：
DavidA.Palma,MD,PhD
DepartmentofRadiationOncology,LondonHealthSciencesCentre,London,Ontario,Canada
病例要点：
男，76岁，痰中带血6周。
CT示右肺上叶占位，直径4.8cm，致右肺上叶支气管狭窄。淋巴结未见异常，腹部未见异常。
支气管镜示右肺亚段支气管新生物，活检病理为非小细胞肺癌。PET/CT示右肺上叶肿瘤高摄取，SUVmax=27.6，无远处转移。颅脑（-）。
患者目前无症状，一帮情况可。患者拒绝手术。
Questions
治疗推荐？
如果放疗，气管超过耐受量时，该如何处理？
二、专家意见
专家1：
MatthewQ.F.Hatton,MBChB,MSc,FRCP,FRCR
DepartmentofClinicalOncology，WestonParkHospital，Sheffield,UnitedKingdom
治疗意见：序贯化疗+加速超分割放疗
核心观点：
①序贯化疗（铂类为基础的化疗，3周期），然后给予加速超分割放疗（54Gy/36fx/12天）
②对于年龄大的患者，同步放化疗和序贯放化疗在生存方面差异小
③对于年龄大的患者，同步放化疗毒性高，可能导致治疗相关死亡或治疗中断
④序贯化疗+超分割放疗对于年龄大的患者，在临床实践中，是可行的，毒性小，疗效与同步放化疗接近。
专家2：
JingZeng,MD，SimonS.Lo,MD,FACR
DepartmentofRadiationOncology，UniversityofWashingtonSchoolofMedicine，Seattle,Washington
治疗意见：SBRT（立体体部定向放疗）,50Gy/5fx
核心观点：
①如果纵膈镜或EBUS证实为pN0患者，可以给予SBRT，50Gy/5fx（PTV），该剂量是RTOG剂量递增试验的初始剂量；
②考虑到肿瘤临近右肺上叶支气管，可以在应用4D-CT同时，采用腹部加压或ABC呼吸控制技术以减少ITV外放至右肺上叶支气管；
③80%等剂量曲线包绕PTV，每日给予CBCT在线校正；
④近中心支气管树的最大剂量＜%（52.5Gy/5fx），18Gy的近中心支气管树的照射体积＜4cm3；
⑤为了减少对支气管照射，我们容许进入右肺上叶支气管的PTV剂量覆盖不全或是对进入右肺上叶支气管内的PTV进行修改，但仍然争取95%的PTV和%ITV被处方剂量覆盖；
⑥如果上述剂量限制仍无法满足要求，我们会给予等中心处方剂量，争取95%的剂量覆盖。
专家3
MatthiasGuckenberger,MD
DepartmentofRadiationOncology，UniversityHospitalZurich，Zurich,Switzerland
治疗意见：SBRT,48Gy/8fx
核心观点：
①该患者应给予根治性放疗，SBRT或是常规分割模式；
②该患者局部和远处转移风险高，因为SUVmax高，肿瘤直径＞4cm；
③最新研究把该病例归为“极中心（ultracentral）”肺癌，累积近支气管树的第二级；
④不论SBRT或是高剂量常规分割都有导致支气管硬化的风险，但对于该患者是可接受的，因为其肺功能较好；
⑤应该向患者交代，SBRT有增加出血的风险，因为其之前出现过血痰，CT也显示肿瘤潜在侵犯右肺静脉；
⑥我们的治疗推荐是进入EORTC关于SBRT治疗中央型非小细胞肺癌的II期临床试验；
⑦如果患者拒绝参加该临床试验，我会推荐给予SBRT，6Gy×8fx；
⑧右肺支气管最大剂量为48Gy/8fx。
三、中心型肺癌-SBRT治疗
1.中心型肺癌之前被认为是SBRT“飞行禁区”（noflyzone)，主要因为放疗损伤较重:
2.NewEnglJMed（））杂志报道了一例中心肺癌，应用SBRT后，出现气管坏死:
3.同样lungcancer（）报道了中心性肺癌SBRT，11%的死亡率:
4.随着放疗精确性的提高，M.D.Anderson癌症中心突破“飞行禁区”，给予中央型I期NSCLCSABR50Gy/4fx或是70Gy/10fx，共例患者（ChangJYetal.MDACC.IJROBP,)：
5.结果显示：17months局部控制率为%
6.毒性反应是可以接受的：2-3级皮炎和胸壁疼痛11%，1%grade3放射性肺炎：
7.RTOG对中央型NSCLC的SABR治疗进行剂量爬坡研究，旨在探讨适合中央型肺癌的分割模式和耐受剂量，目前已停止入组，结果尚未公布：
8.MDACC对于中心性肺癌的定义：
备注：如果对于M.D.Anderson癌症中心，关于SBRT，如何进行靶区勾画、定位、在线验证，可参考肿瘤瞭望“M.D.AndersonCancerCenter-早期非小细胞肺癌的放射治疗”
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