老年人应慎行肺癌筛查
年6月24日发表在内科医学年鉴上的一篇文章提出，老年人进行LDCT肺癌筛查应权衡利弊。（AnnInternMed.年6月24日在线版）
目前，对高危人群进行低剂量CT（LDCT）肺癌筛查项目尚未包含进美国联邦医疗保险。事实上，今年4月美国医疗保险证据发展与覆盖范围咨询委员会（MEDCAC）投票表决反对为LDCT肺癌筛查买单，因为委员会成员认为对高危人群行LDCT筛查并非利大于弊。
最终结果对医疗保险受益人的影响尚不明朗。但有专家指出，虽然LDCT为降低肿瘤首要死因的死亡率提供了一个“振奋人心的机会”，但是否进行LDCT肺癌筛查仍需慎重考虑。
来自波士顿大学医学院以及马萨诸塞州贝德福德EdithNourseRogers医院的RendaSoylemezWiene在文中写道：目前已开始了关于如何令筛查者从LDCT肺癌筛查中获益的研究。研究应精心设计以明确如何使筛查者伤害最小化的同时得到利益的最大化。
Wiener强调，应吸取对前列腺癌的过度筛查的经验教训。但在疾病早期即开始对医疗保险受益人进行LDCT肺癌筛查是势在必行的。尽管LDCT肺癌筛查存在不少弊端，但有理由相信在社区推广LDCT肺癌筛查是安全、有效的。
LDCT筛查正在开展
许多重要的医学协会都建议肺癌筛查，包括美国胸外科协会、美国癌症协会、美国放射协会、美国临床肿瘤学会、肺癌联盟和胸外科医师协会等。美国预防服务工作小组（USPSTF）建议，年龄55-80岁之间、有30包/年吸烟史的目前吸烟者或戒烟不足15年者应每年接受LDCT肺癌筛查。
此外，平价医疗法规定从年起，私人保险机构需针对高危人群进行LDCT筛查。目前美国退伍军人事务部、能源部及部分大规模私人保险机构，如WellPoint、蓝十字蓝盾分支机构和Anthem公司已开始行LDCT肺癌筛查。目前唯一的阻力来自于美国医疗保险和医疗补助中心（CMS）。
谨慎筛查的必要性
在美国联邦医疗保险受益人中大规模推广LDCT肺癌筛查之前，有必要评估这项筛查的利弊。因为随着年龄增长，肺结节活检并发症及肺结节切除术死亡率会相应增加，并且假阳性筛查结果也会随着年龄增长而增加。
Wiener指出在社区中推广LDCT肺癌筛查这些风险会增加，对CT筛查结果的解读能力、是否进一步给予有创性操作以及与之相关并发症的发生，均会导致过度的检查和治疗。考虑到年龄因素对死亡率和并发症发生率的影响，老年人中通过LDCT肺癌筛查使生命的潜在获益也会减少。
具有里程碑意义的美国国家肺癌筛查试验（NLST）显示LDCT可显著降低肺癌死亡率，但研究结果在老年人群中缺乏代表性。事实上，研究中只有25%的受试者大于65岁，没有受试者大于74岁。
此外，对CMS而言，筛查本身及相关的间接费用（包括对筛查发现结节、肺外偶发瘤和肿瘤诊断和治疗的费用）都很昂贵。
缺乏研究数据支持的猜想
相关的担心是否多余？
最近，美国众议院和参议院的议员督促CMS批准LDCT肺癌筛查项目。初步截至日期是11月8日，最终决定时间是年2月8日。
哈佛医学院MichaelT.Jaklitsch教授指出，“缺乏研究数据支持的猜想”恰恰造成了LDCT肺癌筛查的犹豫不决。他指出：前瞻性随机临床试验数据充分说明了LDCT肺癌筛查的价值。数据显示大多数人需要LDCT肺癌筛查，但也存在潜在问题。也许真正的原因是，社会普遍认为肺癌是患者自己行为所造成的。MEDCAC就曾指出，吸烟者罹患肺癌是咎由自取。这种残酷的态度不仅忽视了晚期肿瘤患者的痛苦，也对早期发现和早期治疗可能获得的经济效益视而不见。
所有肺癌患者中，56%的患者确诊时为IV期，15%的患者确诊时为I期。5年生存率只有16%。未经治疗的IV期肺癌患者平均寿命为9个月，治疗的IV期肺癌患者平均寿命为18个月。
当人们听到这一统计学结果时，会情不自禁的发出“哇”的感叹声。Jaklitsch指出，LDCT肺癌筛查只需花费美元。通过肺癌筛查，I期肺癌患者人数会增加，IV期肺癌患者人数会减少，5年生存率会提高。无论选取什么参数作为研究指标，若肺癌筛查不能达到上述目的，就证明筛查失败。
Jaklitsch指出由于这是一个大规模研究，即使只有25%的NLST受试者大于65岁，最终大于65岁年龄组的受试者就有名。对65岁到74岁年龄组患者，这样大的样本量也足以充分评估LDCT肺癌筛查的价值。研究发现，通过LDCT肺癌筛查，65岁到74岁年龄组肺癌的死亡率下降20%。考虑到老年人中肺癌的发病率更高，若74岁以上患者也参与这个研究，死亡率下降可能会更加明显。
事实上，LDCT肺癌筛查通过成熟的数学模型证明74到80岁年龄组可从中获益，因此USPSTF建议对高危患者行该项筛查。但这一数学模型尚未经过MEDCAC证实。
Jaklitsch解释发现假阳性结节并不一定需要活检。这项肺癌筛查是基于重复进行的LDCT，而非有创操作。若发现阳性结果首先推荐复查CT，而不是手术；96%的假阳性可通过重复CT检查而发现。没有证据表明在社区中推行LDCT肺癌筛查会增加风险。大量数据显示，学术和社区研究中LDCT肺癌筛查风险并无显著差异。此外，MEDCAC显然忽略了社区研究中关于LDCT肺癌筛查成功性和安全性的大量证据。
Jaklitsch指出老年人确实不能从LDCT肺癌筛查中获益，但这一转折点出现在80岁以后，而不是65岁。
此外，筛查的经济影响因素也被高估了。事实上，为推行LDCT肺癌筛查，每个保险受益人每月需支出1到3美元。由于保险受益人人数众多，这确实是一大笔支出。但对每个美国人来说，这只相当于每月增加了一次一杯咖啡的费用。
实施CMS
Wiener相信LDCT肺癌筛查可通过一个适当的方式在老年人中进行推广应用。第八退伍军人健康管理局（VHA）的示范项目包含了详细的数据收集和评估，以指导在临床实践中如何权衡LDCT肺癌筛查的利弊。CMS对LDCT肺癌筛查有不同的管理方式。通过缩小LDCT肺癌筛查的应用范围，来增加肺癌疗效在社会经济学和患者年龄上的差异。并要求医疗中心使用类似于VHA项目中的标准登记表格来记录LDCT肺癌筛查患者的数据。
Wiener指出只有在充分证实LDCT肺癌筛查确实是以患者为中心、保证患者最大受益并把危害降至最小以后，才建议在CMS中推广应用。多个专业协会已联合制定了LDCT肺癌筛查必须满足的质量标准。
和Wiener一样，来自洛杉矶西达斯西奈医疗中心ZabMosenifar教授也有同样的担忧：某些情况下患者确实可从LDCT肺癌筛查中获益、生命得以挽救。但这种筛查必然会造成过度的医疗行为。
对在筛查阶段已证实为侵袭性的肺部肿瘤的LDCT筛查并无益处，也不能因此改变进展缓慢病变的生存率。所以，确实需要权衡LDCT肺癌筛查的利弊，但这对于每个个体来说可能都是不同的。（编译邓沁芳审校周彩存）
同济大医院周彩存教授述评：
肺癌是全球发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一，75%肺癌患者确诊时已经失去手术机会，早期诊断是改善预后最重要和有效的途径。NLST的研究结果显示，与X线筛查比较，LDCT降低了20%的肺癌死亡率。基于NLST的结果，版的NCCN肺癌指南把使用LDCT对肺癌高危患者进行早期筛查，列入更新后的诊治规范。多个组织（美国胸外科协会、美国肿瘤协会、美国临床肿瘤协会、美国肺脏协会、安大略湖肿瘤护理协会、国家综合肿瘤网络、法国肿瘤组织和USPSTF）推荐在高危人群中采用低剂量CT肺部CT检查作为筛查方法。今年3月公布的《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识(草案)》指出有以下高危因素，建议LDCT检查：年龄55-80岁；吸烟指数≥年支（或20包年）；高危职业接触史；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。
是否在老年人中进行LDCT肺癌筛查目前仍存在争议。目前，有关肺癌筛查的研究中75-80岁人群的数据很少，NLST试验中有关该年龄组人群危害的数据尤其如此。老年人合并症多，随着年龄的增长手术死亡率会上升，早期获益也会逐渐消失，而抵消获益的死亡因素则越来越多。对于那些因合并症预期寿命有限的患者，或不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者，采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。
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