葛均波院士：妊娠期常见心血管并发症及管理
葛均波院士：妊娠期常见心血管并发症及管理
作者：李明辉张书宁葛均波（医院心血管内科上海市心血管临床医学中心上海市心血管病研究所）
临床研究显示心血管病已成为致使妊娠死亡的主要原因之一，约0.％的妊娠妇女可合并心血管疾病；由于生育年龄增大和先心病成功的内外科医治，妊娠合并心脏病患者数量也呈逐步上升的趋势。随着我国生育政策的调剂，妊娠期心血管病管理包括生育前咨询解答成为心血管疾病医生面临的一项任务。
妊娠期常见的心血管合并症包括先心病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞。以下就指南中每种心血管并发症的管理进行描写。
1妊娠合并先心病指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动实验检查等，分析患者心功能状态和妊娠风险以决定是不是妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后前3月救治，并制定个性化随访计划。重度肺动脉瓣狭窄患者应当在妊娠前通过球囊扩大成形等方法消除狭窄；在妊娠期应当每个月或每两月随访一次；紫绀型或伴心衰的Ebstin患者应在妊娠前接受医治，并建议其放弃妊娠。肺动脉瓣反流致使右室扩大的患者伴随症状者应在妊娠前行肺动脉瓣置换术。肺动脉瓣反流致使右室扩大的患者未伴随症状者应斟酌在妊娠前行肺动脉瓣置换术。所有二叶式主动脉瓣患者在妊娠前应进行升主动脉造影，主动脉直径50mm时应斟酌外科医治。Fontan循环患者应斟酌抗凝医治。PAH患者，当斟酌由于或部份由于肺动脉栓塞致使时，应进行抗凝医治。对已进行药物医治的PAH患者妊娠者，在继续妊娠前应告知其可能的药物致畸作用。PAH患者应建议其避免妊娠；静息状态氧饱和度85%的患者应建议其避免妊娠。
2妊娠合并主动脉病变Marfan综合征或其他主动脉疾病患者应咨询主动脉夹层产生的风险；在妊娠期前行主动脉影象学评估（CT/MRI）。主动脉夹层通常发生于怀孕末3月（约占50％）或产后初期（约占33％）。由于主动脉夹层常被漏诊，故怀孕期间所有有胸痛症状者均应斟酌该诊断的可能。Marfan综合征主动脉根部直径45mm妊娠前应进行外科医治。主动脉扩大、B型夹层及遗传偏向者建议进行严格的血压控制。升主动脉扩大患者应每周行超声评估。升主动脉远端、主动脉弓及降主动脉扩大的孕妇，应行MRI评估病情。二叶式主动脉瓣患者也推荐行升主动脉造影。
3妊娠合并心脏瓣膜病对有症状或伴肺高压的二尖瓣狭窄，应予选择性β1受体阻滞剂；如果仍有心衰症状，应予利尿剂；严重二尖瓣狭窄患者，妊娠前应手术改正。对房颤、左房栓塞或既往栓塞者，应予抗凝医治；药物医治后仍有症状或收缩期肺动脉压力50mmHg孕妇应斟酌经皮二尖瓣球囊扩大术。
主动脉瓣狭窄患者如有症状或LVEF50%或运动实验中出现症状应在妊娠前行参与医治。运动实验中出现出现血压下落，应斟酌妊娠前参与医治。重度主动脉瓣或三尖瓣反流出现症状及心室功能不全或心室扩大者应当在妊娠前行外科医治。妊娠期间出现反流症状，应予药物医治。
对机械瓣患者，口服抗凝药建议在孕月内服用；9个月后应停止口服抗凝药，改用低份子肝素或普通肝素；产前36小时应将低份子肝素更换为普通肝素，并在产前小时停止运用普通肝素，如果没有出血并发症，于产后小时重新运用普通肝素。晕厥或有栓塞的患者应立即性心超检查。孕前3个月，如果确切需要抗凝医治，应在告知及知情同意下，给与华法林（5mg/d）；周如果华法林用量5mg/d，应斟酌更换普通肝素或低份子肝素；如果没法监测抗Xa水平，应避免使用低份子肝素。
中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，应在怀孕前医治。怀孕期间如果药物医治效果不佳，应斟酌行经皮二尖瓣球囊扩大术，最好手术时机在孕个月。瓣膜返流较瓣膜狭窄者能更好耐受怀孕，但需密切随访；当严重瓣膜返流致使难以纠正的心衰或严重心室扩大时，需在孕前接受外科医治。对植入人工瓣膜者，口服华法林是预防瓣膜血栓的最安全方法，指南建议在孕月内服用，并进行INR监测（保持INR）。孕初期及孕9月后，可用普通肝素或低份子肝素替换。
4妊娠合并急性冠脉综合征妊娠期产生急性冠脉综合征非常罕见，发生率仅/10万。自发性冠状动脉夹层可产生在妊娠期妇女，故所有孕妇出现胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查。PCI被认为是ST段抬高性心肌梗死最好的血运重建方式，若无残余缺血，LVEF40％的冠心病患者可以妊娠。对无明显症状的非ST段抬高心梗，建议守旧医治。在药物医治方面，β受体阻滞剂及低剂量阿司匹林相对安全，氯吡格雷运用应控制在最短时间内，GPIIb/IIIa抑制剂、比伐卢定、普拉格雷、替格瑞洛作用未知，不推荐运用。
5妊娠合并心律失常室上性心动过速见于%的孕妇。指南建议对血流动力学不稳的心动过速应斟酌直接电转复；对房扑与房颤，最好给予抗凝剂后电复律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕见。PSVT的转复，建议刺激迷走的基础上静注腺苷医治。SVT的长时间药物控制，建议运用地高辛或美托洛尔/普萘洛尔。阿替洛尔禁用。如有适应症，应在妊娠前植入ICD；对长QT综合征，建议使用β受体阻滞剂。
6妊娠合并心肌病心肌病是妊娠严重并发症之一。围产期心肌病、扩张型心肌病及肥厚性心肌病都可在妊娠期产生。妊娠合并心肌病时尽可能避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；慎用多巴胺、β-阻滞剂、洋地黄、利尿剂等。约50％的患者出现左室收缩功能下降，且预后较差。指南建议应告知扩张型心肌病患者妊娠及围生期心功能恶化的风险。LVEF40％是高危预测指标；LVEF20％孕妇死亡率非常高，应斟酌终止妊娠。
7妊娠合并高血压指南强调妊娠期高血压及子痫前期患者虽然产后血压可恢复正常，但将来产生高血压及其他心血管疾病风险明显增加，应加强此类孕妇产后随访及采取适当干预措施。轻中度高血压（/mmHg）能否从降压医治中获益还没有得到临床研究证实。SBP-mmHg，DBPmmHg无需药物医治；SBP≥mmHg；DBP≥95mmHg应进行药物医治；SBP≥mmHg；DBP≥mmHg应入院医治；妊娠期严重高血压需要药物医治，并可从中获益，但禁用ACEI、ARB及肾素抑制剂。
8妊娠合并静脉栓塞所有孕妇或拟妊娠者应进行栓塞风险评估；应告知孕妇VTE的症状，以产生可疑征象时尽快联系医生；所有高危患者应在产前及产后延续6周的LMWH医治。中危患者产前最少给与7天的LMWH医治；低危患者建议初期运动及避免脱水。高危患者建议着弹力袜；孕期VTE患者建议随访DD及超声；孕期VTE高危患者建议UFH，低危患者建议LMWH；没必要常规筛查易栓症。
（来自《中国医学论坛报》）
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