葛均波：动脉粥样硬化伴陈腐性心肌梗死1例
葛均波：动脉粥样硬化伴陈腐性心肌梗死1例
病史摘要
患者，男性，55岁。主诉“反复活动后胸闷8年，PCI术后4月”入院。自8年前出现活动后胸闷，6年前活动后剧烈胸痛，当地医院诊断为：AMI。4月前活动后延续胸痛，入院CAG提示3支病变。既往史：高血压30年，糖尿病6年，烟龄30年，平均10～20支／天，已戒酒。年2月17日：谷丙转氨酶（ALT）／谷草转氨酶（AST）：92/29U/L，血清肌酐（sCr）：umol/L，B型尿钠肽（BNP）：pg/ml。胸片提示心影饱满。超声心动图：左室壁节段性运动异常；左心增大伴左室收缩功能轻度消退；左室顺应性下落伴舒张末压增高，射血分数（EF）30％。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈腐性心肌梗死（下壁、前壁）。诊治经过
患者7年余前活动时出现胸闷，休息数分钟后可减缓，医院，斟酌“冠心病、心绞痛”，给予抗血小板等医治后较前好转。5年前活动后出现心前区闷痛，剧烈难忍，伴胸闷，医院，诊断为“急性心肌梗死”，建议行冠脉造影，患者谢绝。4月余前患者活动后出现心前区疼痛，休息数分钟后可减缓，当时未予重视，12h后患者左胸部、胸骨下端出现持续性疼痛，疼痛剧烈。伴随出汗，胸闷，服用硝酸异山梨酯片后不能减缓，医院救治，查心电图提示Ⅱ，Ⅲ，aVF出现病理性Q波，V1～V4导联ST段弓背向上抬高。实验室检查心肌酶：CKU/L，CK-MBU/L，诊断为“急性心肌梗死”，予利尿、抗血小板、调脂、降压、扩冠及改良心肌重构等对症支持医治后，胸闷胸痛减缓，并于年1月10日行冠脉造影，提示左前降支及右冠开口闭塞病变，未能行支架植入术。医院，于年1月12日行PCI术。行前降支、回旋支支架植入。植入前降支支架1枚，回旋支支架2枚。年2月18日行右冠CTO开通术，未成功。术后稳定斑块，抗血小板、改良心肌重构等医治，现为行进一步医治入院，门诊以“PCI术后”收入心内科。
高血压30余年，血压控制可。糖尿病10余年，自诉血糖控制可。
查体：神清，精神可。体温（口）：36.5℃；脉搏：70次／分；呼吸：18次／分；血压：/61mmHg。
辅助检查：年1月13日冠脉造影，左冠状动脉：左主干开口60％狭窄，压力衰减；前降支中段95％狭窄，远端向回旋支发出侧枝；回旋支近段全闭；中间支近端50％狭窄。右冠状动脉：右冠近段全闭，近端分支向右冠远端发出侧枝循环。
年2月18日冠脉造影。左冠状动脉：左主干通畅；前降支原支架通畅；回旋支原支架通畅；中间支近端50％狭窄。右冠状动脉：右冠近段全闭，近端分支向右冠远端发出侧枝循环。
年4月17日在行冠脉平扫＋增强：1.右冠弥漫多发软斑块和混合斑块，伴管腔节段性中－重度狭窄，近段和中段显著、局部管腔近闭塞；2.左冠主干和前降支近段支架术后，支架内情况没法评估，前降支近段混合斑块伴管腔轻中度狭窄；中段心肌桥构成斟酌。3.左旋支近、中段多个支架术后，支架内管腔通畅。建议DSA进一步检查；4.主动脉壁不规则增厚钙化，提示动脉硬化。
患者予2％利多卡因1∶1局部浸润麻醉，穿刺右边桡动脉。成功后送入短钢丝，6F带鞘扩大管扩大后留鞘。在长导引钢丝引导下，用5FJR4.0造影管及伊卡瑞指引导管行左右冠状动脉造影，术中见左主干原支架内无明显狭窄，前降支中段原支架内无明显狭窄，支架远端可见95％局限狭窄，回旋支中段原支架未见明显狭窄，远段可见少量侧枝使右冠远段显影；右冠近段全闭。
与家属沟通后，决定先行前降支支架植入并尝试开通右冠CTO，选用6FEBU3.5guiding导管到左冠状动脉开口处，选Sion钢丝进入前降支远端，循钢丝送SprinterLegend2.5mm×15mm球囊至前降支病变处，以12atm扩大。撤出球囊，循钢丝送Firebird2.75mm×13mm支架至前降支病变处，以16atm扩大释放，撤出支架球囊，重复造影显示血流通畅。选6FSAL1.0guiding至右冠开口处，尝试选一根crosswireNT钢丝进入锐缘支远段，送另外一根crosswireNT钢丝入左室后支远段成功，左边造影示证实钢丝进入真腔。循钢丝前后送SprinterLegend1.5mm×15mm球囊及SprinterLegend2.5mm×15mm球囊至左室后支，由远及近至右冠开口以6～10atm扩大，撤出球囊，注射硝酸甘油后，可见右冠全程显影。由远段至近段顺次植入Firebird2.5mm×33mm支架，Firebird2.75mm×33mm支架及Partner3.0mm×36mm支架，分别以14atm扩大释放，并顺次以支架球囊扩大。撤出支架球囊，行IVUS检查，可见部份支架贴壁不佳，再次送QuantumMaverick3.5mm×12mm至支架近段贴壁不佳处以20atm扩大，撤出球囊，重复造影显示血流通畅。
手术后记
葛均波院士在接受《门诊》杂志采访时表示，本来计划逆向做，但是右冠没法找到开口，所以斟酌先放一个guilding看侧枝循环如何。由于之前傅国胜教授已把该患者的回旋支和侧枝开通了，这就提供了一个机会，但是造影以后发现并没有侧枝循环，因此判断即便逆向做也没有价值。此时CT给我们提供很大的帮助，CT显示远端的侧束枝是很好的，这可能有两个缘由：1、患者本身预后较好，左冠开通以后由于左冠的压力不足以通过侧枝来灌注右冠远端侧枝；2、近端可能做不通，所以之前被误导了。CT看侧枝循环很好，可是造影却没有，所以第一次导丝进入后，感觉病变不是很硬，就有自信直接穿刺这个斑块了。第一根导丝穿刺完穿刺第二根导丝开通以后，发现原来血管很大，这就证实了CT反应的结果。所以在做手术之前一定要熟习病人所有的信息，国外专家被约请到中国来做手术演示时，一个月前就要把患者所有的信息都发过去。我们中国的医师也应当做到这样，才能保证手术的质量。
葛均波
中国科学院院士
医院心内科
主任医师、教授、博士生导师
现为医院心内科主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所所长，中华医学会心血管病学分会副主任委员,复旦大学干细胞组织工程研究中心主任，医院双聘PI，教育部长江学者嘉奖计划特聘教授。年增选为中国科学院院士。在参与性心脏病学及血管内超声领域中作出的贡献遭到国际学者的高度评价，在国际杂志发表了多篇论文，其中近1/3被SCI收录。
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