针对不能手术局部晚期非小细胞肺癌的同步放
KennethE.RosenzweigandJorgeE.Gomez,IcahnSchoolofMedicineatMountSinai,NewYork,NY
本刊负责人：周芳坚；审校：邬麟；翻译：钟晨菡
肿瘤病例讨论系列（TheOncologyGrandRounds）设立的初衷是将发表于杂志的病例报道应用到临床实践。一个病例的完整呈现包含了对诊疗过程中遇到的挑战的描述，相关文献的综述，以及对作者建议的处理方法的总结。该系列旨在帮助读者理解如何将关键性研究，包括发表于临床肿瘤学杂志（JCO）上的研究，更好地应用于自己的临床实践中。
72岁男性患者，吸烟史40年，伴咳嗽及运动耐量下降，胸片示：右肺上叶阴影。胸部CT示：右上肺可见一2.5cm大小肿块，纵隔淋巴结肿大（图1）。PET-CT提示肺部和纵隔淋巴结恶性病变，无远处转移。脑MRI未见明显异常。肺部肿块活检病理示腺癌，无基因突变。纵隔镜活检证实第2、3、4R、7组淋巴结阳性，4L淋巴结阴性。分期为T1bN2M0，IIIA期。病史中值得注意的是高脂血症和甲状腺功能减退症。患者有40年吸烟史，每天1包，15年前已戒烟。体格检查无明显异常。ECOG评分为0分。考虑纵隔侵犯范围较广，认为不可手术，推荐同步放化疗。
诊断治疗的挑战
IIIA期非小细胞肺癌（NSCLC）患者部分可手术，部分暂不可手术，部分不能手术。暂不可手术患者，如果诱导化疗有效，可以转化为可手术患者，其中典型的例子就是巨大中央型肺癌患者本来需要做全肺切除术，但当肿块缩小后则可采取肺叶切除术。不可切除的肿瘤包括广泛的胸膜病变，纵隔病变，或患者本身不能耐受，例如出现并发症。
III期NSCLC患者的最佳处理模式是多学科会诊。化疗和必要时的术后放疗可延长术后IIIA期患者的生存及减少肿瘤复发。化疗和放疗是不能手术III期NSCLC患者的标准治疗，放疗甚至能取代手术作为根治性治疗手段。当仅采用传统放疗手段时患者生存期缩短1,2。
放疗作为治疗肺癌的手段在过去的25年中不断改进。一项美国国立癌症研究所（SEER）的分析报告指出对于接受胸部放疗的III期患者，CT模拟定位提高了患者生存率。三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）的应用进一步改善了放疗技术。3D-CRT技术根据CT采集的解剖数据来确定最佳的射线参数和方向，在将既定剂量送达肿瘤的同时减少正常组织的暴露。IMRT是一种高级放疗技术，其通过逆向计算，调整光束以适应肿瘤形状并避免照射正常组织，因而具有比3D-CRT更好的适形剂量。一篇回顾国家肿瘤数据库的综述证实了适形放疗（3D-CRT或IMRT）与普通二维放疗相比提高了患者生存率4。IMRT降低了邻近健康器官如心脏、肺等的放射受量，同时保持了对肿瘤组织的合适剂量5,6。IMRT提高了T3、T4肿瘤患者的生存率7。质子放射治疗由于其独特的物理特性，有可能在3D-CRT或IMRT中更为有效地治疗肿瘤并避开正常组织。已有多个临床试验对该疗法进行评估，但目前为止仍无一项随机对照试验证明质子放射疗法比IMRT更能提高生存率8。
多个研究确定了胸部放疗的最佳剂量。其中最早的一项研究RTOG，针对不能手术的局部晚期肺癌患者，确立了在不做化疗的情况下60Gy是合适的放疗剂量9。但局部复发仍然是治疗失败的主要原因，其中1年肺内复发率高达85%10。提高胸部放疗效果目前有两种策略：剂量增加或强化以最大化局部控制，或在放疗的基础上联合全身化疗。
胸部放疗主要的剂量限制性毒性是放射性肺炎。剂量限制性毒性与平均剂量及V20（接受20Gy的肺总容量[包括左肺和右肺]）相关。在提高剂量的同时保持在V20限制水平之下是一个挑战。
多项研究确立了剂量增加和强化的可行性和有效性。最值得
