心基础刘斌重视心肌梗死后抑郁症
来源：心血管网
刘斌教授，主任医师，医学博士，博士生导师，医院院长助理，医院医院院长。兼任吉林省医学会心血管病学分会主任委员、吉林省医师协会心脏病介入医师分会主任委员、中国医师协会心血管内科分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心电生理与起搏分会委员、国家心血管病专家委员会委员、中国生物工程学会心律分会委员、吉林省信息学会远程心电学分会主任委员、国家自然科学基金委评审专家、APHA亚太心脏协会成员、亚太地区冠心病介入治疗专家组主席团成员。 国家临床重点心血管病学专科主任，卫生部吉林省冠心病介入诊疗质量控制中心主任、卫生部吉林省冠心病、心律失常及先天性心脏病介入培训基地负责人，吉林省心脏病介入治疗中心主任，卫生部心血管病介入诊疗基地（冠心病介入）导师、中华医学会心律失常介入诊疗技术管理规范专家指导委员会成员。
摘要：急性心肌梗死是临床多发的心血管危重症，抑郁症是心肌梗死后的常见问题，并对心梗患者的预后和生存率起着关键作用。心肌梗死后抑郁症正越来越为临床医生所重视，本文从其发病机制，诊断和治疗角度做一综合阐述。医学网转载请注明
关键词：急性心肌梗死，抑郁症，发病机制，治疗。医学网转载请注明
抑郁症是急性心肌梗死后的常见问题，其与心梗患者的预后密切相关，并可显著影响心梗的诊断、治疗和康复。国外研究发现心梗后抑郁症患者心脏性死亡风险较对照组增高2.4倍，新发心血管事件风险为对照组的2倍[1]。由于检测方法不同，心梗患者住院期间抑郁症的患病率为7.2％—41.2％，总体来说，综合各项资料，平均每5个初次住院的心梗患者，就有1个在住院期间患上抑郁症[2]。抑郁与心梗患者死亡率存在显著的统计学和临床相关性，抑郁程度与死亡率存在线性关系[3]。忽视心梗后抑郁，将会导致患者频繁就医、社会功能受损、依从性下降、死亡率上升等不良后果。近年来，随着“双心医学”的发展，心梗后抑郁越来越多的被临床医生所认同和重视。医学网转载请注明
抑郁症是心境障碍的主要类型，以显著而持久的心境低落为临床特征。临床可见其心境低落与处境不相称，闷闷不乐、自卑、甚至悲观厌世，可有自杀行为或企图，部分患者可有木僵、幻觉、妄想等。目前认为抑郁症的主要病因是5-羟色胺和儿茶酚胺类神经递质不足，下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴激活，以及免疫机能紊乱。而急性心梗患者急慢性应激、免疫系统激活，导致炎性细胞因子释放增加，其通过影响下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和5—羟色胺合成等机制引起抑郁发生[4]。国外最新研究表明，心梗后产生的炎症因子可能与抑郁相关，尤其是IL17a可能在心梗后发生抑郁的过程中发挥了重要作用[5]。从心因角度来讲，早期急性心梗的患者，因为对心梗疼痛、濒死感的体验，会出现焦虑、紧张、恐惧等情绪，若对疾病的不良情绪没有及时消除，合并低家庭及社会支持，低经济条件等，将加重抑郁状态。而抑郁通过增加交感神经活性、增加血小板聚集、提高同型半胱氨酸水平、降低心率变异性、增加下丘脑—垂体—肾上腺轴的活性，导致血浆皮质醇浓度增加、血脂水平增加[6]、血糖及血压升高、促炎症的细胞因子增加和内皮细胞损害[7]，这种改变，会降低室性心律失常阈值，从而增加冠状动脉粥样硬化斑块破裂和急性冠脉事件风险[8]。总之，心梗和抑郁相互作用的机制十分复杂，内皮损害、炎症反应、免疫紊乱等因素相互影响，共同存在，尚需进一步的研究，特别是基因表达层面的研究。医学网转载请注明
临床上，抑郁症的典型症状表现为：思维迟钝、情感低落、行为减少；以及“六无”：无趣、无助、无能、无力、无望、无价值。诊断是否患了抑郁症，要以心境低落为主征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：1.对日常生活丧失兴趣，无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；6.反复出现想死念头，或有自杀行为；7.失眠，或早醒，或睡眠过多；8.食欲不振，体重明显减轻；9.性欲明显减退。医学网转载请注明
对于心梗的患者，在常规治疗的同时，应 选择抗抑郁药应综合评估患者的心血管疾病情况，既要控制抑郁状态，又要避免使用对心血管系统有不良反应和影响远期预后的药物。传统三环类抗抑郁药物，由于其心血管系统的不良反应大，包括心脏传导异常、室性心律失常、体位性低血压等，有研究表明该类药物增加患者病死率[10]，因此心梗患者很少应用。选择性5－羟色胺再摄取抑制剂，其主要药理作用是抑制突触前膜对5－羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取，增强神经中枢5－羟色胺级去甲肾上腺素能受体的功能[11]。5－羟色胺再摄取抑制剂的长期随访研究显示，5－羟色胺再摄取抑制剂可改善抑郁测评结果，且无三环类抗抑郁药的心血管副作用，对于心梗后患者群体较为安全[12,13]。医学网转载请注明
抑郁症患者存在各种各样的心理情绪障碍，因此对其进行心理干预尤为重要，目前认为，对抑郁患者的心理治疗可有下述效能：①减轻和缓解抑郁症状；②改善患者服药依从性；③矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；⑤协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍的复发[14]。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等。针对病情不同的病人采取相应的不同形式的心理疗法，对病人悲观失望行为退缩，缺乏信心，精神萎靡的病态心理，采用肯定、鼓励、激发、勉励的语言，给病人以心理的宽慰，以消除阴暗的思想认识，放下包袱，鼓起勇气，敢于同疾病做斗争，促使病情好转。从目前的研究结果来看，心理治疗可改善抑郁症状，具有一定的治疗效果，但由于其治疗方法的异质性，无法判断哪种治疗方案最优。另有研究表明，心梗后进行有规律的，适度的有氧锻炼可显著改善患者的精神和躯体症状，降低抑郁发生的几率[15]。医学网转载请注明
尽管心梗后的抑郁状态已得到越来越多的重视，传统的单一生物医学模式正在向生物—心理—社会医学模式转变，作为心内科的临床医生，仍应更加重视心梗患者的心理情绪障碍，通过抑郁量表早期发现抑郁状态，及时对其用药并进行解释和疏导，改善患者的预后。目前的药物和心理干预手段，对抑郁症患者的改善都比较有限，未来还需开发心血管系统副作用更小，更有效的药物，并联合多种治疗方案综合治疗，以达到更好的治疗效果。心梗和抑郁症的发病机制相互关联，非常复杂，尚需从分子和基因层面进行更加深入的研究。医学网转载请注明
赞赏
