该不该用低剂量CT筛查肺癌
图片来源于网络（点击标题下的健康报即可加 肺癌已成为世界上最重要的健康问题之一。医院积极向公众推行低剂量CT筛查肺癌，许多医生也对此表现出浓厚的兴趣，但也有一些专业人士持反对意见。支持者和反对者究竟孰是孰非？
支持者补充了对照研究
长达10年的大样本ELCAP（EarlyLungCancerActionProgram）研究证实了低剂量CT的年度筛查可发现85%的Ⅰ期肺癌，其后手术切除的10年生存率达92%。然而反对者认为，这些研究既未设对照组，也未顾及筛查的安全性，因此并不能作为低剂量CT的可行证据。
为解决这一问题，美国国家癌症研究所进行了大规模的低剂量CT对比胸片筛查肺癌的随机对照研究（NLST）。该研究将位肺癌高危者随机分为低剂量CT组和胸片组。结果表明，低剂量CT组诊断的肺癌人数为例/万人，胸片组仅诊断了例/万人。低剂量CT组肺癌死亡数为例/万人，胸片组为例/万人。结果发现LDCT筛查肺癌相对胸片可以降低20%的肺癌死亡率（P=0.）。这是第一个低剂量CT筛查可以降低肺癌死亡率的随机对照试验，提供了具有说服力的证据。
而且，NLST对CT设备的要求仅为4排，也仅筛查了最初的3年，就显示出非常积极的意义。今后筛查的临床试验，应注重优化LDCT筛查方案和阳性结果的随访流程，以最大限度提高LDCT的特异性和敏感性。
反对者更担心过度诊断
然而，也有作者提出LDCT筛查的主要危害，包括潜在的辐射诱发癌变、假阳性率高、过度诊断和增加医疗费用。
Croswell等也发表了一项大样本、长期随访的初步临床研究结果，将名年龄为55~74岁的吸烟或既往吸烟者随机给予低剂量CT检查和胸部X线检查，第二年后受试者再接受一次同样的检查，然后随访1年。结果表明，至少CT组中有例（31%）有一次假阳性结果，而X线组仅有例（14%）。此外，低剂量CT组中7%的受试者以及X线组中4%的受试者，由于一次假阳性结果而接受了至少一次侵入性检查，其中支气管镜检查最多（5%）。
这些结果明确提示，低剂量CT筛查相关的主要弊端是过度诊断和假阳性结果。过度诊断，即发现不会导致在一段时间内死亡的静止性肺癌病例，或在可能首先死于其他原因的患者中发现肺癌。假阳性结果，即由于CT的高敏感性，导致筛查中有大量的肺结节被检出，被临床怀疑为肺癌。过度诊断以及假阳性结果等，必然导致一些患者接受更精确的影像学检查，或不必要的侵入性检查（如活检），甚至肺叶切除等过度治疗，严重影响其对日后预防性措施的接受程度，而且浪费医疗资源。
须筛查但对其潜在弊端有应对计划
综上所述，LDCT筛查肺癌既有无可争辩的阳性结果，也有出于求全考虑的不同观点。孰是孰非，如何评说？以笔者之见，我们需要全面衡量其利弊，得出更加科学合理的共识。需要回答的问题主要包括以下几个方面：
1.是否需要做肺癌筛查？
全球的肺癌五年存活率仅为16%左右。中国肺癌五年存活率更低，主要因为2/3的肺癌发现时已为晚期。因此，发展新的早期诊断方法至关重要。在现有条件下，起码应该对有高危因素者进行筛查。
2.有无更好的筛查方法？
既然需要筛查，就需要科学、理想的筛查技术。所谓理想，就是这种技术应简便、易行、价廉、敏感、特异、易重复，其中易行、特异、敏感和易重复的无创技术尤其重要。
在无创筛查技术中，最早研究的是胸片和脱落细胞学。但是痰液细胞学检查阳性率低，而优化的细胞学检查方法对Ⅰ期肺癌敏感性仅35%，常规痰细胞学检查仅能发现全部肺癌患者的16%。尽管有报告称，血液和呼出气标志物也可以用于筛查，但是目前仍处于研究阶段。为此，目前可用于大规模筛查的临床技术中，只有LDCT最佳。
3.如何解决假阳性率高和过度诊断问题？
为避免过度诊断，筛查后可以采用经典方法进行详细的鉴别诊断。可参考中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组制定的原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）、临床和影像学特点，以及适当随访。如果仍不能明确诊断，可考虑邀请胸外科、影像医学科、病理科等多学科专家会诊。对影像学随访、纤支镜检查或经皮肺穿刺仍不能明确病变性质且高度怀疑为癌的患者，建议多学科共同讨论制订下一步诊疗计划。
4.如何解决辐射诱发癌变？
虽然反复的CT检查可因为辐射诱发癌变，然而，在NLST试验中，与胸片组比较，LDCT组总死亡率同样下降，提示一年一度LDCT放射性并未对人体产生不利影响。为避免这一顾虑，建议采用LDCT并避免一年内多次随访。
在中国，LDCT价格便宜，如上海需花费元做一次，这是欧美的1/20～1/40，也仅为胸片价格的两倍左右。而一位没有手术机会的晚期肺癌患者，用于放化疗和靶向治疗的费用远高于这一次检查的钱。从经济效益和社会效益的角度来评价LDCT筛查的意义，我认为，不该拒绝这项技术。
上海市呼吸病研究所所长、医院呼吸科教授白春学
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