肺癌手术治疗的适应症
外科手术治疗被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。
但外科手术治疗并非万能，尤其是对于已发生远处转移的肺癌患者来说，通过手术切除可见的肺癌病灶，并不能实现肺癌的彻底根治，且手术治疗创伤较大的特点会表现得更加明显，很多患者由于伴发有其它疾病或是身体素质较为虚弱，可能无法承受肺癌外科手术治疗。
在临床治疗中，我们必须要掌握好肺癌外科手术治疗的适应症和禁忌症。
作为外科医生的胡大夫，今日有幸请医院的朱志华副教授
（朱志华，男，年出生，副主任医师，副教授，博士，博士后，中山大学肿瘤防治中心胸科、华南肿瘤学国家重点实验室副教授，副研究员。从事胸部肿瘤包括肺癌、食管癌、乳腺癌等的基础与临床工作，主攻方向是肺癌的个体化诊断与治疗。在肺癌个体化分子分期和预后预测研究方面取得重要成绩，参与国家重大专项“肺癌、食管癌的分子分型和个体化治疗”，主持多项国家自然基金、人事部等国家及省部级科研基金项目。在国内外学术期刊，包括在国际肿瘤学顶级杂志《JournalofClinicalOncology》，《JCancerResClinOncol》，《WorldJGastroenterol》，《MedOncol》等杂志上发表多篇论著。担任《JournalofHistochemistryCytochemistry》等国际专业期刊申稿人，《JournalofThoracicDisease》杂志编委，高等学校博士点基金评审专家。年获得第十届广东省丁颖科技奖表彰。）
肺癌手术治疗的适应症：
1、临床分期为I、II及IIIA期的非小细胞肺癌，也就是TNM分期中T≦3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵膈内有转移，而尚未扩散到更远处时。M为0，尚无远处转移。
2、小细胞肺癌的适应症要求分期限于I及II期。至于手术中确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。但由于小细胞肺癌发生侵袭和转移较早，所以小细胞肺癌术后一般需要辅助化疗及中药治疗。
3、尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现，癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质，可做快速病理或细胞学检查。我们建议对诊断不能确定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，也可以给予局部切除范围的可靠依据，可以进行局部切除，也解除了病人的思想顾虑。
4、虽然病期已经较晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1(如孤立的脑转移时)，对无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减轻症状也可以施行姑息性手术。当然这种手术必须要严格掌握，只能作为万不得已的例外情况。
肺部孤立结节，如何处理？体检CT偶然发现了肺部孤立结节（SPN），如何处理？胡大夫从外科医生的角度，为你支招解难。
肺部孤立结节的概念
直径小于3cm，部位为恶性病灶；
病灶周围为正常肺组织；
不侵犯纵膈；
不伴有肺不张与胸腔积液。
当然，典型的肺部孤立结节是指大于8～10mm，而＜3cm的肺部占位性病变。
谈到肺部孤立结节，还必须引入一个临床上很重要的GGO的概念。
GGO（Groundgrassopacity，磨玻璃样改变），指肺部CT表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO又可分为单纯磨玻璃影（pGGO）和混合性磨玻璃影（mGGO）。
不难看出，SPN和GGO在临床上是有着一定的交集的，正因为其相似的临床意义，使得我们对于二者都需要引起足够的重视。
哪些肺部孤立结节是恶性的？
肺部孤立结节的临床诊断涵盖着从炎症、错构瘤等良性病变到早期肺腺癌的不同范畴。
数据显示，随着结节大小的不同，恶性的概率也不同。
5～10mm的结节约33%为恶性；10～20mm的结节约50%为恶性，而一个20～30mm的孤立结节恶性的概率就上升到85%了，与之相对应的肿瘤T分期也相应的从T1a、TIb升至T2a了。
在临床上，医生之所以需要高度重视这些肺部结节病灶，是为了早期发现和诊断肺癌，根据目前的各种肺癌治疗指南，越早期的肺癌如T1a不仅可以通过手术切除而治愈，更重要的是免除了术后复杂也伴随有痛苦的放疗化疗等。
如何处理肺部孤立性结节？
NCCNv4版肺癌指南指出，应当在多学科会诊、劝阻戒烟的前提下，从病人因素和影像学特征两个方面进行肺癌的风险评估。
病人因素：评估患肺癌的机率有多大
包括年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾患史如慢性阻塞性肺部疾病史、肺纤维化，感染性因素如真菌感染、结核感染等。
影像学特征：判断结节符合肺癌影像的特征有多少
包括大小、形态、结节的密度，有关支气管的异常征像如毛刺，分叶及炎症改变，甚至PET-CT等。具体来说：
结节≤8mm，影像学随访；
8～10mm的实性非钙化结节或部分实性结节，考虑PET-CT检查，如果肿瘤可能性小，3个月后复查低剂量CT；如果PET-CT检查高疑肺癌，则选择活检或外科切除结节。
＞10mm的非实性结节，在3～6个月内复查低剂量CT，如果病灶稳定，可以选择随访观察或者活检及外科切除明确病理性质，一旦病灶增大或者变成实性或部分实性的结节，则毫不迟疑的选择外科切除明确是否为癌性结节。
同样，英国Fleischner则根据GGO的影像学特征作出如下推荐：
纯GGO，5mm以内的无需随访。＞5mm则3个月后复查，如果没有变化，则每年随访一次共3年。
部分实性结节，3个月后随访CT，如果无变化且实性成分＜5mm，则动态随访至3年。而实性成分＞5mm，则推荐活检或者手术。
今年的中国肺癌高峰论坛上也发表了类似的关于新发现的肺部孤立小结节的诊治及随访共识，其中心思想是为了将那些具有高危易患肺癌因素的人的肺部高危结节识别出来，及早进行外科干预，从而达到事半功倍的效果。
未来之路：基于生物学行为的个体化的治疗
随着对GGO生物学行为认识的逐步深入，临床医生认识到并不是每个GGO病变都需要同样积极的处理方式和同样大小的切除范围。一项以GGO为主的研究，选择了肺楔形切除术，肺段切除术，肺叶切除术，结果显示3年RFS（无复发生存）及OS并无差异。
而惰性肺癌和缓慢进展的肺癌约占新发肺癌的25%左右，对于这部分患者，往往有过度诊断的嫌疑。加强随访和选择适合的干预时机可能是一个不错的选择。
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