偏瘫患者肩痛的原因和康复治疗
肩痛通常在中风后早期发生，据报道61%的患者偏瘫后发生肩痛，其中的2/3在中风发作后4周内出现肩痛，其余在随后的2个月内发生。患者可以表现为轻度的迟缓性瘫痪，也可呈现出明显的痉挛状态。肩关节半脱位可能同时存在，也可能不存在。也就是说，肩痛并不是直接由肩关节半脱位引起的。肩痛的初时,患者可能在关节被动活动范围的终末段开始出现剧烈疼痛,并可准确指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未除，疼痛可在一段时间内加重或很快加重，而且患肩不单在活动范围的终末段才感到剧烈疼痛,而是整个活动范围都引起疼痛，特别是上肢上举和外展时。患者也可能仅在某一特定姿势下疼痛、甚至晚间卧床也感到痛楚,有些突然剧痛不仅发生于运动的全范围，而且把上肢再放到体侧或在运动的某一阶段也会突然疼痛。患者越来越难以指出确切的疼痛部位，不能用手摩擦三角肌。若再不改善治疗方法,患者不单终日感到剧烈疼痛,完全不能忍受上肢的被动活动。
肩关节的结构：肩胛带是由肩胛骨、肱骨和锁骨组成基本架构,他们构成胸锁关节、肩锁关节、肩肱关节、肩胛胸壁关节等关节。其实肩胛骨和胸壁之间并无真正的关节，但在其功能上可视为关节。肩胛骨关节盂和半球形的肱骨头组成肩关节（肩肱关节）。关节盂虽然有纤维软骨环使之加大加深，但肱骨头的面积仍比肩胛关节盂面大约2倍，也就是说有三分之二的肱骨头位于关节盂外。活动范围比较大，再加上胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节之间的联合活动，这样的结构决定了肩关节在全身关节中是活动范围最大的关节，但同时也不够稳定。肩关节牺牲了它的稳定性以利于其灵活性。肩关节的稳定性全赖于周围强壮的肌肉系统。肩周围的肌肉主要是三角肌、肱二头肌和“肌肩袖”。尤其是“肌肩袖”的作用尤为明显，它有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展肩肱关节的作用。正常情况下,肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外,在预防向下脱位方面起著重要作用。上臂内收时,关节囊上部及喙肱韧带紧张,被动地阻止了肱骨头的侧向移动(肩关节的锁定机制),也就防止了向下脱位。当肱骨外展时，该锁定机制不再起作用，因为肩抬起来向侧方外展时，关节囊上部松弛，该锁定机制失效，因为前面说了，肩关节的稳定性几乎全靠肌肉收缩来提供。Cailliet在年描述了使上肢平稳上举的肩胛骨肱骨运动规律----正常“肩胛骨-肱骨节奏”的既定定律。如果将上肢放在体侧时，肱骨和肩胛骨的位置均处于0°的话，当上肢外展0到60°时，可以认为肩胛骨是静止的，但当上肢外展60°以上时，肱骨和肩胛骨之活动是2:1，也就是说此时肱骨活动2°相应的肩胛骨外旋1°。而且如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨的外旋才可以使肱骨大结节从肩峰后方通过，这样才可以完成肩关节的完全外展。
引起肩痛的比较重要的几个原因：
第一个原因是：患者上肢向外侧被抬起,而肩胛保持固定时,肱骨与肩峰起互相挤压作用,引起肩痛。肩胛骨周围的肌张力须与上肢肌张力相同,才能保持协调地以相同的速度一起运动,提供自然的保护。肩胛骨旋转延迟的主因是肩胛骨后缩及下沉组织的肌张力增高所致。
第二个原因是：肱骨外旋不充足，患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌强力的牵拉所致。被动外展运动时,肱骨大结节被喙肩弓阻挡而引起疼痛。
旋袖肌撕裂的一个常见因素,当上肢被粗暴地外展时,并没有足够外旋,不能使大结节避开肩峰,结节上勒带嵌入肱骨大结节与肩峰之间,造成损伤。
第三个原因是：肱骨在关节盂内下移不充分。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的内下运动,以致任何外展上肢的尝试都会引起肩痛。触诊时,治疗师能感到患者肱骨头紧紧地贴于肩峰下。
第四个原因是：不正确的被动活动手法和上肢自我辅助运动。上肢被动运动时,若只抬起上肢远瑞,而没有控制肩胛骨,肩胛骨位置便保持静止,肱骨亦没有外旋,这情况下,软组织便会受到挤压,引起疼痛。疼痛和害怕疼痛的心理会增加屈肌张力,增高屈肌痉挛模式的张力,令肩胛骨下沉、上肢内旋。若继续强行牵拉上肢,只会加剧损伤程度。
正确扶抱转移患者手法：从训练床转移到轮椅及站立的时候，治疗师面向患者,将患肢乘托在自己的手臂上,再将双手按著患者两边肩胛或臀部等主控制点来协肋患者站起来。患者椅座位的时候，教导患者把双手摆放在椅子的把手上,躯干前倾及将重心左右转移,把臀部及大腿慢慢向前、向后滑动。治疗师可以手或膝按著患者患膝,协助患者将患侧向后滑动。
其次是肩肱关节活动：治疗师用手扶著肩胛骨,另一只手同时扶著肱骨末端近肘关节的位置,肱骨头须保持在外旋的姿势。紧记既定的盂肱关节活动定律(即盂肱关节外展头45°及前举头45°至60°,肩胛骨处于静止状态。往后的60°至°中,肱骨每移动2°,肩胛骨相对地上旋1°。接著的°至°中,须配合躯干伸展。进行外展的被动活动时,治疗师可利用握手手法,引导盂肱关节外展和外旋,并放在治疗师膝盖或目标上。最后要求患者进行下半身主导的向侧重心转移,增加盂肱关节外展和外旋的活动幅度。
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