BMJ晚终期疾病患者慢性呼吸困难的管理
呼吸困难是呼吸时出现的一种不适感，是全球人群活动能力受损的主要原因，也是社区老年人和晚终期疾病患者的常见症状。近期发表于《BMJ》杂志上的一篇文章综述了晚终期疾病患者慢性呼吸困难的管理。正确评估和治疗呼吸困难对改善患者的生活质量至关重要。更重要的是，虽然对患者进行了针对性治疗，但其仍存在持续性呼吸困难。
来源：医脉通
什么是呼吸困难？
美国胸科学会定义呼吸困难为“某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”。根据目前的神经生理学模型，呼吸困难是患者对于呼吸所用驱动力（呼吸需要）与实际完成通气量（呼吸能力）不匹配的一种感觉。重要的是，呼吸困难是一种感觉，而不是一个生理变量。
呼吸困难的存在和严重程度无法通过血氧饱和度，呼吸频率和第一秒用力呼吸容积等指标完全预测。
有的患者呼吸频率正常但可能患有严重的呼吸困难，异常痛苦，也有严重呼吸功能不全的患者可能无呼吸困难症状。所以应询问患者的症状。
呼吸困难在晚终期疾病患者中的普遍性？
慢性呼吸困难，通常是指持续时间超过4-8周的呼吸困难，在社区中发生率很高；尤其是终末期疾病患者，慢性呼吸困难通常会加快他们的死亡。
南澳大利亚的一项研究显示，9%的人口和17%的65岁以上人口都存在呼吸困难。挪威一项类似的研究显示，13%的总人口存在呼吸困难，其中5%为重度呼吸困难。美国5医院内的例患者中大约50%有呼吸困难。一项针对晚终期疾病患者的综述显示，呼吸困难在各种疾病患者中的发生率都很高：在癌症患者中的发生率为16-77%；在慢性心力衰竭患者中的发生率为18-88%，在肾脏疾病患者中的发生率为11-82%；在慢阻肺患者中的发生率尤其高，达到了56-98%。
一项前瞻性研究显示，在患者生命的最后3个月里，例接受专业姑息性治疗患者的呼吸困难发生率从50%增加到了65%。
癌症患者较非恶性疾病患者出现呼吸困难的比例更少，但癌症患者临终前出现呼吸困难增加的比例会增加，非恶性疾病患者的呼吸困难症状通常更严重，持续时间更长，通常持续多年。
虽然接受了专业性姑息治疗，但仍有26%的患者在生命的最后三个月内存在严重的呼吸困难。由于晚终期疾病患者的临床进展高变异性，因此，需要对这类患者进行密切的监测。
呼吸困难的影响？
患者及其看护都认为呼吸困难是一种令人痛苦的症状。为减少呼吸困难，很多患者需限制其体力活动。
一些观察性研究发现，呼吸困难与患者久坐不动的生活方式，身体失调（身体素质下降），焦虑和抑郁增加，生活质量受损，濒死状态下丧失生存意志，住院可能性的增加，以及患者更早死亡等相关。症状互相影响，循环发生，会导致呼吸困难恶化。例如，呼吸困难可以造成患者焦虑，反过来焦虑又加重了呼吸困难。
呼吸困难的衡量？
评定呼吸困难程度的理想方法是患者的自我报告。最近一项横断面研究显示，肺癌患者和医生对患者呼吸困难程度的评定一致率仅为45%。很多方法可以用来评定呼吸困难的不同方面，如强度，不愉悦度，和功能影响。
患者应使用简单的工具来评定其呼吸困难的严重程度，如数值评定量表。根据临床情况，可要求患者通过现在的呼吸困难严重程度或过去12小时或24小时内的平均呼吸困难严重程度来评定。
数值评定量表可以有效的可靠的评定个体呼吸困难变化，包括11个等级，从0（无呼吸困难）到10（最严重的呼吸困难）。评定患者呼吸困难随时间的变化和对治疗的反应，必须使用同一评定工具。
近期一项针对阿片类药物治疗慢性呼吸困难相关研究的荟萃分析显示，数值评定量表中1分的差异，即认定为分值变化具有临床意义。
对于无法进行自我评定的危重患者，其呼吸困难的严重程度，可采用已验证的呼吸窘迫观察量表来进行评定。该量表包括八项观察者评定的临床变量。
呼吸困难的评估？
呼吸困难可能是一种疾病的首发症状，也可能代表已有疾病的恶化。
评估呼吸困难应确定找出了导致呼吸困难发生并可以进行治疗的所有原因，可根据病史，也可以进行体格检查和基本的测试。
呼吸困难的评估程度主要受以下因素的影响，包括患者的意愿，患者检查和随后干预治疗的预期收益/危害比和疾病的分期。
一项纳入例受试者的研究，选取60岁及以上的老年患者进行初级治疗，研究发现慢性呼吸困难主要与呼吸系统疾病（53%），心脏病（21%），肥胖（16%）和功能失调（4%）相关。
鉴别诊断包括哮喘，慢阻肺，间质性肺疾病，心力衰竭，缺血性心脏病，贫血，慢性肺栓塞，胸腔积液，肥胖，和神经肌肉疾病。任何晚期疾病患者的呼吸困难都会随着恶病质加重而恶化。
一项研究显示，依靠完整的病史和体格检查正确识别出了55%的不明原因呼吸困难的确切病因。
反应有胸闷的患者，提示其可能为哮喘所致的支气管痉挛。伴随平卧而加重的呼吸困难（端坐呼吸）无特异性，在心力衰竭，COPD，肥胖，以及神经和肌肉疾病患者中均可出现。
采用结构化诊断算法可以明确大多呼吸困难患者的根本病因，结构化诊断算法包括基本的实验室检查，心电图，胸片，肺功能，以及根据提示所需要的其他检查。
至少20%的患者有多个病因导致呼吸困难。如果慢性呼吸困难的病因尚不清楚，或有严重的呼吸窘迫或并发症，应尽早考虑转至心脏病，肺病或呼吸困难门诊就诊。
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