心房颤动引发冠状动脉栓塞致使的急性心肌梗
心房颤动引发冠状动脉栓塞致使的急性心肌梗
心房颤动引发冠状动脉栓塞致使的急性心肌梗死
朱冰冰,程训民（通讯作者）,王磊,何松清,马瑞,宫剑滨
（解放医院心内科,南京）
心房颤动;冠状动脉栓塞;急性心肌梗死
1临床资料
例1，女，80岁。突发胸痛伴频繁呕吐2h入院。既往有高血压史3年，糖尿病史2年，慢性支气管炎史20余年。长时间服用雷米普利，格列齐特缓释片，中断服用阿斯匹林。查体血压90/60mmHg，脉搏（60±4）次/min，体温36.2℃，呼吸频率28次/min。神志清，痛苦病容，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。房颤心律，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。腹部软，无压痛，肝脾不大。心肌标志物肌钙蛋白1.54μg/L，肌酸激酶同工酶72U/ml，血糖11.7mmol/L。心电图示心房颤动，急性下壁心肌梗死（图1）。
入院后服用阿斯匹林mg，氯吡格雷mg后立即行经皮冠状动脉参与术。冠状动脉造影示左主干、左前降支、左旋支未发现异常，右冠状动脉粗大，后分叉前完全闭塞，冠状动脉内注射替罗非班10ml，BMW导丝顺利通过闭塞处，反复冠状动脉内抽吸未抽出明显血栓，血流未恢复，2.0mm×20.0mm球囊扩大后血流部份恢复，但又很快闭塞。遂冠状动脉内缓慢注射尿激酶30万单位，再次抽吸，抽出少许血栓样物资，血流恢复（TIMI3级。原闭塞处冠状动脉管壁光滑，未见狭窄，后降支血流通畅，后侧支内可见造影剂充盈缺损（图2）。
患者胸痛减缓，转入CCU病房，延续静滴替罗非班，皮下注射低份子肝素钙。第二天清晨5∶00产生持续性室性心动过速，血压下落，屡次电复律未能成功，抢救半小时后死亡。
例2，女，82岁。因突发胸痛4h入院。有心房颤动10余年，脑梗死史3年，慢性阻塞性肺病10余年。入院时查体：血压/70mmHg，脉搏80次/min，体温36.3℃，呼吸频率30次/min。神志清，痛苦病容，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率次/min，房颤心律，各瓣膜区未闻及杂音。心肌标志物肌钙蛋白10.3μg/L，血糖7.6mmol/L。心电图示心房颤动，急性下壁心肌梗死（图3）。
入院后服用阿斯匹林mg，氯吡格雷mg后立即行经皮冠状动脉参与术。冠状动脉造影示左主干未发现异常，旋支发育细小，前降支中段局限性狭窄50%。右冠状动脉粗大，中段完全闭塞。冠状动脉内注射替罗非班10ml，BMW导丝顺利通过闭塞处，反复冠状动脉内抽吸，抽出较多红色血栓，造影示栓子移至后侧支中段，原闭塞处血流恢复，血管壁光滑。再次在后侧支内反复抽吸，仍有部份血栓，TIMI血流2级（图4）。患者胸痛减缓，转入CCU病房，延续静滴替罗非班，皮下注射低份子肝素钙。术后1d产生持续性室性心动过速，心室率＞次/min，电复律后转为房颤，但难以保持。电复律12次，前后静脉运用利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等药物，仍为室速，心室率减慢至～次/min，血压保持在80～/50～60mmHg，昏迷状态。术后第3d出现肺部感染，术后第5d转为房颤，术后第6d因呼吸衰竭死亡。
2．讨论
此2例均为老年患者，急性下壁心肌梗死，造影示右冠状动脉中远段闭塞。经皮球囊扩大成形术和/或抽吸后血栓移至更远端，闭塞部位血管壁光滑无粥样硬化性病变，符合
由栓子引发冠状动脉闭塞的影象学特点[1]。此2例患者病发前均有心房颤动病史，无有效的抗凝医治。虽然住院期间未行心脏超声及冠状动脉内超声检查，但结合病史及影象学特点，符合由冠状动脉栓塞致使的急性心肌梗死，其栓子可能来自于左房。由冠状动脉栓塞引发的急性心肌梗死临床非常少见，文献资料多为个案报导，其缘由多为感染性心内膜炎赘生物、人工瓣膜置换术后、风湿性心脏病二尖瓣狭窄左房附壁血栓及非瓣膜病合并房颤者，更加少见的是由静脉系统经未闭的卵圆孔引发者及左房黏液瘤[]。
栓塞而至的急性心肌梗死易发生在左冠状动脉系统，这可能与冠状动脉的解剖结构有关。左冠状动脉主干粗大，进入的血流多，前降支是左主干的直接延续，因此栓子引发前降支梗塞的机率较高。但此2例患者栓塞均产生在右冠状动脉系统，可能与患者右冠状动脉优势型、右冠状动脉直径粗大、进入血流多有关。由于两患者病发前右冠状动脉正常，
粗大的右冠状动脉梗塞引发的心肌梗死面积大，栓塞后无缺血预适应及有效的侧支循环，可能致使了心肌梗死24h内产生严重的室性心律失常，犹如交感风暴。两患者均80岁以上高龄，对医治反应差，致使抢救无效。这也表明由冠状动脉栓塞致使的急性心肌梗死的高龄患者预后较差。
冠状动脉栓塞而至急性心肌梗死的医治应首选参与医治，冠状动脉内血栓抽吸、球囊扩大及支架植入均能恢复前向血流[]。由于靶血管多无狭窄，支架植入不是最好选择。抽吸多数不能完全地将血栓抽出，致使部份血栓阻塞冠状动脉远段，但冠状动脉血流多能恢复。第1例患者经球囊扩大及抽吸，第2例患者单纯抽吸后血流均恢复，栓子流向远段。个案报导认为溶栓医治无效，可能缘由是造成栓塞的栓子并不是新鲜血栓。但第1例患者开始冠状动脉内抽吸加球囊扩大，血流部份恢复后又反复完全阻塞，后经冠状动脉内滴注尿激酶溶栓，再加反复冠状动脉抽吸，使血流几近完全恢复，说明栓子的成份可能其实不一致，部份为新鲜血栓。Kotooka等[11]曾对3例心房颤动合并冠状动脉栓塞者抽出的栓子进行病理学检查，发现均为新鲜血栓。
此2例患者产生冠状动脉栓塞，与房颤未能有效地抗凝医治有关。老年人房颤发生率非常高，一旦出现冠状动脉栓塞致使的急性心肌梗死预后较差。因此，老年房颤患者应进行充分抗凝医治，对下降血栓栓塞并发症的发生率具有重要意义。
参考文献（略）
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