CRPC2017程颖教授解读小细胞肺
医脉通导读
年6月16日，第十三届全国癌症康复与姑息医学大会（CRPC）于6月16日在安徽合肥正式拉开帷幕。在6月18日的化疗专场中，程颖教授以小细胞肺癌的治疗进展为题，以小细胞肺癌最新诊疗策略和进展为主线，CSCO指南推荐诊疗策略做副线，针对SCLC的治疗策略选择做出精彩解读，以下为详细内容。
小细胞肺癌的外科治疗
程颖教授介绍道，小细胞肺癌（SCLC）的外科诊疗策略经历了很长时间的“演变史”：
20世纪60年代左右，当时SCLC外科诊疗策略与非小细胞肺癌（NSCLC）相同，手术量很多但却较理想效果相去甚远，临床医生逐渐得到了SCLC不适宜进行手术治疗的结论。
年左右，经过多个研究的回顾性分析发现，对于早期的SCLC患者，进行正确的适应症选择，手术治疗可以达到令人满意的效果。
年至今，随着临床研究的深入，发现在cT1-2N0M0（Ⅰ期）患者中，SCLC手术治疗的地位又开始越来越被大家重视。
根据美国国家癌症数据库（NCDB）纳入年-年例cT1-2N0M0（Ⅰ期）SCLC患者的回顾性分析表明，对于淋巴结阴性的SCLC来说，无论是全组的数据分析还是倾向匹配分析，手术+辅助化疗较同步放化疗可提升患者的总生存（OS）近1倍（p＜0.01）。
但是，年-年NCDB例Ⅰ期SCLC患者的统计分析表明，尽管对于T1-2N0M0的SCLC来说，手术+辅助化疗的5年OS高达47%，单纯手术的5年OS也可达到36%，只有24.6%的患者接受了手术治疗。
-年SEER的例患者的回顾性分析数据同样表明，手术+放疗较单纯放疗也可明显使早期SCLC患者获益。
所以，对于cT1-2N0M0（Ⅰ期）的SCLC患者来说，手术+辅助化疗或辅助放疗为最佳治疗手段。
局限期SCLC的PCI治疗
对于局限期的SCLC患者来说，全脑预防照射（PCI）的循证医学证据是1类证据，推荐局限期SCLC患者行25Gy/10f的PCI治疗。
但是，今年发表的最新的回顾性分析表明，对于术后SCLC患者是否均能从PCI治疗中获益尚需讨论。该研究纳入了例SCLC患者，名患者行PCI治疗，例患者未行PCI治疗。
亚组分析表明，对于Ⅱ-Ⅲ期的SCLC术后患者来说，可以从PCI治疗中获益（Ⅱ期：36.4个月vs24.05个月，HR,0.54；Ⅲ期：29.34个月vs21.16个月，HR,0.54）。但是对于Ⅰ期SCLC术后患者，PCI未能使OS有意义的获益（HR=1.61，p=0.）。
Ⅰ期SCLC术后患者中，是否行PCI对脑转移累积发生率也无有意义的影响。所以，Ⅰ期术后SCLC患者的脑转移发生率较低，PCI不能够降低脑转移风险，也不能改善患者的OS。
另一项最新发表的例局限期SCLC患者（LD-SCLC）的回顾性分析表明，PCI组较non-PCI组可以有意义的降低死亡风险（HR,0.73）和脑转移发生率（HR,0.54）。
但是，在年龄＞70岁的亚组中，无论是原发肿瘤直径＜5cm还是＞5cm，PCI均未能使患者的OS获益。
所以，对于70岁以上，尤其原发肿瘤＞5cm的局限期SCLC患者来说，应该谨慎应用PCI治疗。
广泛期SCLC治疗方案选择
IP方案
对于广泛期SCLC（ED-SCLC）的一线治疗中，最近开展了许多伊立替康+顺铂（IP）方案与经典的伊立替康+顺铂（EP）方案对比研究。每个单一研究的结果不尽相同，但是在META分析中表明，IP方案可以使患者的OS获益。
所以在NCCN和CSCO指南中，IP方案均作为广泛期SCLC患者一线治疗的推荐方案（1类证据）。
但是这些临床证据中，伊立替康的最大应用剂量也只在65mg/㎡左右。所以，现在我国正在开展不同剂量IP方案治疗ES-SCLC患者的剂量爬坡Ⅱ期临床试验（CTONG）。
目前在CTONG研究中，伊立替康的爬坡剂量已达到了90mg/㎡，而并未发现由于提高剂量造成的严重不能耐受的毒性，生存数据结果尚待成熟。
EL方案
在ED-SCLC的一线治疗中，中国也进行了EL方案与EP方案的有效性与安全性对比的多中心，随机的非劣效性研究，结果表明，EL方案在PFS和OS上均无明显差异，但是毒性较大，目前作为CSCO指南中ED-SCLC一线治疗可选策略（2A类推荐）。
抗血管生成治疗
抗VEGF治疗也在ED-SCLC一线治疗中做出了尝试。最近在JCO发表的研究表明，ED-SCLC患者一线治疗中，贝伐珠单抗联合标准化疗可以改善患者的PFS，OS却无明显获益。
但是亚组分析表明，一线治疗后继续接受贝伐珠单抗维持治疗可以使患者得到生存获益（HR，0.60；p=0.）。
PARP抑制剂
在今年ASCO上，PARP抑制剂在ED-SCLC中联合化疗的尝试在肺癌专场中做了口头汇报（ABSTRACT），探究化疗联合Veliparib或安慰剂在ED-SCLC一线治疗中的有效性与安全性。
结果表明，veliparib联合双药化疗科明显改善ED-SCLC患者的PFS，但是OS未见有意义的获益。
程颖教授指出，在SCLC中患者的BRCA突变概率很低，如果PARP抑制剂在SCLC领域中有所突破，需要发现更多的Biomarkers以筛选出更多获益人群。
广泛期SCLC的PCI治疗
10年前，EORTC研究的结果发布在新英格兰杂志上，结果表明ED-SCLC患者缓解后行全脑放射治疗（PCI）可降低有症状脑转移发生率，改善患者的OS。但是最近发现，该研究设计存在很多问题，结果尚需进一步讨论。
今年发表在Lancet的研究表明，虽然ED-SCLC患者缓解后行PCI治疗能降低脑转移发生率（p＜0.），但是未能改善患者的OS（p=0.）。
所以，在年CSCO临床指南更新时，将ED-SCLC患者缓解后行PCI治疗从1类证据降为2A类证据，纳入可选策略中。建议ED-SCLC患者中，应慎重选择PCI治疗。
SCLC的多线治疗
对于SCLC的二线治疗，仅有拓扑替康为1类证据，其余化疗方案（伊立替康、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、异环磷酰胺）等在NCCN指南、CSCO指南中均为2A类推荐。
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