运动平板实验引发急性心肌梗死1例
运动平板实验引发急性心肌梗死1例
患者男性，76岁。反复胸痛、头晕3个月来院救治。3个月前患者无明显诱因下出现胸痛、头晕，休息后好转，尔后反复发作10余次，一般持续时间约20min。既往心电图报告为高侧壁、前间壁异常Q波。超声心动描记术显示左心室节段性运动异常，少许心包积液。
临床诊断：冠心病待排。运动平板实验前心电图（图1）示：QRS波群在I呈qrS型，aVL呈Qr型，其Q波起始错折、V1、V2呈QS型，V3呈qrS型；V1-V3ST段呈上斜型抬高0..15mV，T波浅颠倒及正负双向。
选用Bruce方案，运动2min时，到达极量运动的70%(极量级运动心率为次/min，患者诉胸闷、气急，示波屏（图2）显示I、aVL、V2-V4ST段呈上斜型抬高0..5mV，T波挺拔，II、III、aVF、V6ST段呈缺血型压低0..4mV。
提示：超急性期心肌梗死的心电图特点，立即终止运动。
在场医技人员立即嘱患者平卧、吸氧，通知心内科医师，并立即送往导管室，紧急行冠状动脉造影术，发现左冠状动脉前降支近段狭窄99%，第一对角支起始段及近段85%狭窄，旋支起始段70%狭窄，左主干无明显狭窄；右冠状动脉全程可见弥漫性斑块，近段70%狭窄，中段60%狭窄，后降支起始95%狭窄。
与患者家属沟通后，前降支植入支架，旋支及右冠状动脉暂不处理，行药物医治。
临床诊断：冠心病、超急性期心肌梗死(高侧壁、前间壁、局限性前壁）、冠状动脉球囊扩大术及支架植入术后。
讨论运动平板实验的临床运用价值包括：（1）冠状动脉缺血性心脏病的诊断；（2）已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评价；（3）急性心肌梗死患者出院前初期危险性的评估；（4）对不同年龄、不同性别的其他心脏疾病或行冠状动脉重建术患者心脏的评估。但运动前应对患者进行必要的挑选，以避免发生意外。
运动平板实验中产生急性心肌梗死属少见而严重的并发症，若处理不及时，可危及患者生命。本例患者近3个月反复发作胸痛，常规心电图显示高侧壁、前间壁异常Q波，该异常Q波极可能是由陈腐性心肌梗死而至，运动前V1-V3虽有ST段上斜型抬高伴T波浅颠倒及正负双向，但应属正常范围，而运动平板实验中I、aVL、V2-V4出现ST段呈上斜型抬高达0..5mV伴T波挺拔，应斟酌出现了再发性心肌梗死。
所谓再发性心肌梗死是指在原有心肌梗死基础上，再次产生新的心肌梗死，它包括原心肌梗死灶延伸、毗邻原梗死区或阔别原梗死区的部位产生新的梗死灶这3种类型。本例属于原心肌梗死灶延伸。
原心肌梗死灶延伸是指急性心肌梗死后4周内（以2周内多见），同一支血管供血区域的心肌再次产生梗死，使原梗死灶范围或深度扩大，致使原为非穿壁性或心内膜下梗死延伸为穿壁性心肌梗死，出现Q波型心肌梗死，或延伸至梗死区毗邻部位使其产生急性心肌梗死，其心电图表现为：（1）坏死性Q波增深增宽，或由q波转为Q波或QS波，或QRS振幅下降；（2）ST段再度抬高，且ST-T呈动态演化；（3）毗邻原梗死区的导联亦出现ST段抬高、ST-T动态演化，可伴随异常Q波出现。
故临床上要提高对再发性心肌梗死的警惕性，原产生过心肌梗死患者，若又出现不能减缓的胸痛或不明缘由的心力衰竭、心源性休克，应高度警惕再发性心肌梗死的可能，要特别注意以下心电图改变：（1）新出现q波或Q波伴ST段抬高；（2）QRS振幅下降、切迹较多、时间增宽；（3）原有Q波增深、增宽或由q波转为Q波、QS波；（4）原有ST-T改变突然产生改变，乃至出现伪善性“正常”图形；（5）心电轴改变；（6）新出现房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心律失常或V1Ptf值增大。本例患者运动中引发了急性心肌梗死，幸亏抢救及时，患者化险为夷，以后应在运动平板实验适应证挑选方面吸取教训。
来源：心电与循环
作者：医院心电图室应许青何方田阮爱芳
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