吴清玉：心脏“搭桥"手术的医治
吴清玉：心脏“搭桥手术的医治
点击上方小字↑便可
尽人皆知，目前冠心病是人类死亡的最常见缘由。在我国，由于经济条件的改良，生活质量的提高和健康教育工作的缺失，冠心病患者数量会不断增加。由于除药物医治以外，参与医治的创伤小、较为便捷、患者易于接受和其它缘由使接受参与医治和支架的患者愈来愈多。随着参与医治技术和条件的不断改良，使冠心病手术病人的数量明显减少，并使接受手术医治的患者病情愈来愈重，对心外科医生的要求也愈来愈高。
体外循环下手术（on-pump）还是在非体外循环下手术（off－pump）一度成为医治冠心病手术方法争辩的焦点。实际上很多有关临床研究都有一些局限性。在年欧洲心外科年会上报告，发达国家非体外循环的使用率为25％。总体上非体外循环下手术患者的病情要比体外循环下手术的患者要轻。非体外循环下手术所需要的稳定器等特殊手术器械和体外循环本身，都是对搭桥手术的一种辅助和支持。非体外循环手术可以使患者免去了体外循环的危险和伤害，手术时间短，手术用血少，术后恢复较快，值得研究和推行，但要注意保证吻合口的质量和血运的充分重建。随着麻醉和体外循环技术的提高，常规体外循环下搭桥手术愈来愈安全。对合并其它心内病变或血管条件差、病情危重的患者，体外循环下搭桥手术是必须的。不管采取体外循环与否，在手术过程中，都要注意避免损伤桥血管，不断提高吻合技术和桥的质量，和充分再血管化以使心肌缺血得到显著的改良。这不仅关系到患者术后能否顺利恢复，而且也关系到患者的远期疗效。
冠状动脉搭桥远期疗效不但和手术及患者本身有关，也决定于所用的材料。乳内动脉和桡动脉等动脉血管的远期通畅率要优于大隐静脉，经过多年实践已得到证明。在获得大隐静脉或动脉血管的进程中应注意采取“NoTouch”技术和微创技术如运用内窥镜收集，对患者减少创伤，保护好这些替换血管对搭桥患者的远期疗效非常重要。全身动脉化也为一些医生所重视，但与用大隐静脉相比不够方便，因此世界大多数中心全身动脉化大约占18％。
对冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全的患者，如果患者的左室没有明显扩大，可以不予处理。对中度以上的二尖瓣关闭不全,应积极处理,根据病变情况选择二尖瓣成形或瓣膜置换，二尖瓣成形术应为首选。和发达国家一样，我国因退行性变而需要换瓣或瓣膜成形手术的患者也会愈来愈多。很多其他瓣膜病患者也需要同期行冠状动脉搭桥术。由于手术复杂，手术时间较长，可能会增加手术的危险性。术中应当注意良好的心肌保护，解决好改良心肌供血和手术时间关系，解决好瓣膜手术技术和心腔排气避免产生栓塞的问题，避免各种缘由而至的脑和神经等并发症。一般手术步骤为先切除瓣膜，再吻合动脉远端，再行瓣膜替换，闭合各心脏切口，再吻合近端。手术中如能注意好每一个细节操作，手术成功率就会明显的提高。目前手术成功率应在97％以上。
冠心病急性心梗产生最及时有效的医治是参与和药物医治，因此外科急诊手术数量也会减少。如产生心肌坏死，致使心室间隔穿孔、乳头肌断裂、二尖瓣明显关闭不全和为避免心脏破裂大出血，都应积极手术医治。术前应充分准备，仔细评估患者手术风险与疗效。争取术前调剂一段时间，减少急诊手术的危险，待患者病情稳定以后再术，但也不能让患者产生更严重的继发病变，如进行性心功能不全、急性肺水肿，而失去手术机会。关键在这个进程中要密切视察掌控好手术时机，及时做出正确的决定。一般情况下，心肌梗死2周后可斟酌手术医治。急性心肌梗死患者心肌比较薄弱，心室间隔易致残余分流。但如大量的心内左向右分流，减轻心脏负担，即便有残余分流也能挽救患者生命。心脏切口止血常常会遇到困难，要有足够的准备。
冠心病合并室壁瘤构成也很常见，如为真性室壁瘤应尽量的切除病变心肌，同时行搭桥手术。对瘤颈直径＜2cm的室壁瘤,线状切除和三明治方法缝合是最经常使用的手术方法，大多数的患者可以获得良好的效果。对瘤颈直径＞2cm的室壁瘤可斟酌保持正常的左室几何形态和功能，采取补片成形的方法效果较线性切除更好。在这两种处理方法以外，近10几年并没有新的进展。假性室壁瘤少见，是由小的心肌穿孔出血后被纤维组织包裹而构成，应予手术以避免出血和改良左心功能，手术技术较简单，疗效很好。对功能性室壁瘤的手术则要慎重。功能性室壁瘤源于大面积心梗后，存活心肌与梗死纤维化心肌共存，其散布和数量的多少，和时间长短和心功能状态，决定了心室扩大程度和功能。术前应做PET检查以了解存活心肌的情况，如无存活心肌，即便能搭桥，对心肌缺血已无帮助，委曲手术可能会带来更大的危险。但如果有较多存活心肌，冠状动脉病变严重，手术不但安全，且可获得显著的疗效。我们医治数例被外院准备做心脏移植的患者常常规搭桥手术取得了满意的疗效。
对70岁以上高龄及合并外周血管疾病如颈动脉、肾动脉狭窄等患者，血管条件差，女性和陈腐性心肌梗塞等是手术的高危因素。但术前如能对患者进行充分的准备，掌握好手术适应症和手术时机，术中充分的恢复心肌供血，并加强围手术期处理，一样能取得和其它患者一样的手术疗效。对不能行参与医治、不能耐受体外循环的患者不一定要充分血管化，解决了重要血管的狭窄问题便可终止手术。而对其他的患者就不该这样做。在所有的搭桥手术中对每一个吻合口的角度、大小、桥的位置和长度、大隐静脉和桡动脉的情况要充分斟酌，对如何缝合，如何避免对大隐静脉和乳内动脉的损伤，避免出血或狭窄也要特别注意。
杂交技术（Hybrid）对冠心病患者可能创伤小、恢复快。但支架置入术后需要抗凝医治，而搭桥手术需要止血，抗凝医治后可能会使患者出血量增加。置入支架后再狭窄的机率明显高于搭桥已是心脏内外科医师的共鸣。患者如需再手术，在手术安全性方面杂交手术不如单纯支架置入术，由于一旦在再手术过程中损伤了已搭桥的前降支，将会给患者带来没法弥补的损失（左乳内动脉只有一条）和心脏骤停的危险。况且如果患者数量不多，医院建立杂交手术室需要投入较多，会造成资源的浪费。
冠心病的真正微创技术要依托先进的手术器械和装备。微创机器人非体外循环冠状动脉搭桥术在我国已有了较好的开端，可能还会不断获得更多的进展。
搭桥术后主要并发症仍为围术期心梗，低心排及心律失常。心律失常中最常见的为房颤，多数可以用可达龙控制。神经系统的并发症，如脑梗塞等，预防需要控制血压，血糖和血脂。远期疗效主要因素除冠状动脉病变的进展与否以外，最重要的桥的质量和血流量，和病变的基础。
来源：医学
作者：吴清玉
医院心脏中心外科
-----------------------------------------------------------------------------------
欢迎加入心脑血管健康俱乐部群，参与相干话题的讨论
白癜风初期如何治疗南宁治白癜风最好的医院
